影響米非司酮聯合米索前列醇進行人工流產效果的因素分析

蔡 麗

(解放軍第三軍醫大學第一附屬醫院，重慶 400038)

藥物流產具有經濟方便且對孕婦創傷小的特點，越來越受到人們的關注，很多妊娠需要流產的婦女選擇藥物流產，而藥物流產使用的藥物為米非司酮聯合米索前列醇。米非司酮能與孕酮競爭受體而起作用，可抵抗受精卵著床等作用［1］。但在臨床上，藥物流產的效果并不讓人非常滿意，依然存在著流產失敗或者不完全的現象［2］。本研究對影響米非司酮聯合米索前列醇進行人工流產效果的相關因素進行分析，探究藥物流產失敗的危險因素，以期提高藥物流產的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月至2013年8月在我院自愿實施藥物流產的孕婦600名，孕婦經B超檢查孕囊直徑小于3 cm，血尿常規檢查無藥物流產禁忌證，均為1個月內無性激素用藥史的懷孕7周內早孕。

1.2 研究方法 600名孕婦按藥物流產是否成功分成2組。將藥物流產成功的487例設為對照組，藥物流產失敗或藥物流產不全的113例設為觀察組，進行回顧性分析。流產效果判定標準為:陰道出血少且孕囊完全排出，陰道出血能自行停止，服藥第15天尿HCG陰性，子宮大小恢復正常且宮內無妊娠物，該類孕婦為藥物流產成功者;而有孕囊排出但陰道流血量大且不止，服藥第15天宮內有妊娠物殘留，需行清宮，病理提示蛻膜或絨毛組織的孕婦為藥物流產不完全者;藥物流產后未見孕囊排出，陰道流血不一，經B超檢查孕囊存在，停止發育或者繼續發育，需進一步行負壓吸引術終止妊娠的孕婦為藥物流產失敗者［3］。

1.3 評價指標 包括孕婦的一般資料(身高、體質量等)、年齡、停經時間、孕囊大小、胚芽、孕次、分娩史、流產史、剖宮史、子宮位置和是否合并慢性盆腔炎癥等。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0行數據分析，計數資料行卡方檢驗，計量資料行t檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1 孕婦一般資料比較 結果詳見表1。

表1 孕婦的一般資料

2組一般情況比較無顯著性差異(P＞0.05)。

2.2 影響效果的相關因素 單因素分析發現，停經時間、孕囊大小、胚芽、子宮位置、流產史和合并慢性盆腔炎對米非司酮聯合米索前列醇進行人工計劃流產效果有影響，停經＞40 d、孕囊＞2.3 cm、有胚芽、子宮位置后位或平位、有流產史和合并慢性盆腔炎對米非司酮聯合米索前列醇進行人工計劃流產效果有負面影響(P＜0.05)，可致流產失敗。而年齡、孕次、分娩史和剖宮史的差異對米非司酮聯合米索前列醇進行人工計劃流產效果無顯著性差異(P＞0.05)。

2.3 相關指標的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示，米非司酮聯合米索前列醇進行人工計劃流產失敗的相關危險因素有停經時間 ＞40 d、孕囊直徑＞2.3 cm、有胚芽、子宮位置平或后位和合并慢性盆腔炎、有流產史，各指標對藥物流產失敗的危險程度由高到低為有胚芽、孕囊直徑＞2.3 cm、合并慢性盆腔炎、子宮位置平或后位、停經時間＞40 d、有流產史。

3 討 論

米非司酮是一種孕激素受體拮抗劑，主要作用于蛻膜和其血管系統［4］，能夠與孕酮競爭受體，降低孕酮與受體的結合率，抑制孕酮對子宮的作用［5］，同時使受精卵難以著床，軟化子宮頸并導致絨毛膜蛻膜變性、壞死、出血［6］。米非司酮能降低蛻膜中的腺體細胞、小動脈內皮細胞、間質細胞胞漿中的前列腺素脫氫酶活性，使前列腺素的分解受到干擾，引發子宮收縮，有利于妊娠產物排出，但米非司酮引發該前列腺素作用弱，需配合使用米索前列醇［6］。米索前列醇為前列腺素類衍生物，具有前列腺素相似的功能，能軟化宮頸纖維、溶解膠原和使宮口擴張、子宮收縮［7］。米非司酮和米索前列醇聯合用藥是藥物流產的理想用藥，對孕婦創傷小且經濟方便，但在臨床上，藥物流產的效果并不令人滿意，仍然存在著一定比例的孕婦流產失敗［8］。通過探究影響米非司酮聯合米索前列醇進行人工計劃流產效果的相關因素，可對藥物流產失敗的危險因素進行分析，以此改進藥物流產技術和方案，提高藥物流產的成功率。

通過觀察分析，孕婦的停經時間、孕囊大小、胚芽、子宮位置、合并慢性盆腔炎和流產史對米非司酮聯合米索前列醇進行人工計劃流產效果有影響且各指標對藥物流產失敗的危險程度大小由高到低為:有胚芽、孕囊直徑＞2.3 cm、合并慢性盆腔炎、子宮位置平位或后位、停經時間＞40 d、有流產史，而年齡、孕次、分娩史和剖宮史不是米非司酮聯合米索前列醇進行人工計劃流產失敗的危險因素。

有胚芽的孕婦藥物流產失敗率明顯大于沒胚芽的孕婦，為危險程度最大的危險因素，胚芽的出現說明了胚胎發育體積增大，胚胎體積越大，藥物流產時胚胎通過宮口時容易造成堵塞，導致不完全流產，降低流產的成功率［9］。孕囊＞2.3 cm的孕婦藥物流產失敗率為35.3%，明顯高于孕囊≤2.3 cm的孕婦，隨著孕囊增大，孕婦子宮內膜就越厚，且緊密地與子宮壁粘結，受體平均含量降低，使藥物難以發揮其作用，作用效果降低，提高了孕囊堵塞在宮頸口的幾率。孕囊越大，孕酮分泌和積累越多，降低了米非司酮的競爭作用，大大提高了藥物流產失敗率［10］。藥物流產失敗與孕婦合并慢性盆腔炎也有關系。合并盆腔炎的孕婦的子宮內膜易于與蛻膜粘連，導致蛻膜難以脫下和流產時組織物難以流出［11］。子宮平位或后位特別是子宮后位的孕婦藥物流產失敗率高，明顯高于子宮前位的孕婦。婦女正常的子宮位置為前傾前屈位。平位或后位特別是后位的孕婦宮頸和宮體形成一定的角度，該角度不利于子宮內容物排出，可造成流產不完全和流產失敗［12］。停經時間越長，孕周越長，孕婦體內分泌和積累的孕酮就越多。由于米非司酮的作用機理是與孕酮競爭受體，孕酮越多則米非司酮的拮抗作用越弱［13］。隨著孕婦懷孕時間的增長，蛻膜則越多，這也是米非司酮起作用的障礙。這些因素的共同作用導致孕婦藥物流產失敗［14］。停經時間＞40 d的孕婦藥物流產失敗率明顯高于停經時間≤40 d的孕婦，所以停經時間越長，藥物流產成功率越低。有無流產史與藥物流產的成敗也有關系。本研究中，有流產史的孕婦流產率高，可能流產對孕婦子宮造成一定的創傷，孕酮受體降低，也降低了藥物的作用，導致藥物流產成功率降低［15］。

綜上所述，對藥物流產效果的影響是多因素的，雖然懷孕7周內的孕婦可采用藥物流產的方式，但越早采取藥物流產效果越好。孕周越長，孕婦體內孕酮越多，越有可能出現胚芽，孕囊也越大，這些因素都有減弱米非司酮效果的作用，使其不能很好地達到藥物流產的滿意效果。藥物流產前做好檢查，對子宮后位及合并慢性盆腔感染的孕婦應綜合各方面因素，然后決定是否采取藥物流產的方式，以減少孕婦的傷害和痛苦，也最大程度地保護孕婦以后的生育能力。

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