投保方欺詐還是保險公司惜賠

周建濤　周建波等

摘要：保險理賠訴訟涉及投保方、保險公司、法院三方，到底是投保方欺詐，還是保險公司惜賠，法院判決具有客觀公信力。對2000—2011年170個人身意外傷害保險理賠訴訟樣本進行實證分析發(fā)現(xiàn)：投保方索賠金額遠大于保險公司愿賠金額，法院判決金額介于索賠金額與愿賠金額之間，惜賠金額大于欺詐金額；投保方欺詐金額與索賠金額、保險費正相關(guān)，北京甚于外地，殘疾甚于其他傷害，年齡61～70歲弱于其他年齡段，新法實施后弱于新法實施前；保險公司惜賠金額與愿賠金額負相關(guān)，但與保險金額正相關(guān)，北京弱于外地，地市分公司弱于區(qū)縣支公司，死亡甚于其他傷害，中毒、溺水甚于其他事故，年齡51～60歲甚于其他年齡段，新法實施后甚于新法實施前。

關(guān)鍵詞：欺詐金額；惜賠金額；投保方特征；保險公司類型；機會欺詐；保險理賠；新《保險法》

中圖分類號：D923 文獻標識碼：A 文章編號：1007-2101（2014）02-0115-06

保險欺詐（Insurance Fraud）是國際保險研究的一個熱門議題。全國保險業(yè)標準化技術(shù)委員會對保險欺詐界定如下“投保人、被保險人或受益人故意虛構(gòu)保險標的，在沒有發(fā)生保險事故的情況下謊稱發(fā)生了保險事故，或者故意制造保險事故，或者在保險事故發(fā)生后以偽造、編造的有關(guān)證明、資料和其他證據(jù)來編造虛假的事故原因，或者夸大損失程度，向保險公司提出索賠或給付請求的行為”。保險欺詐分為硬欺詐（Hard Fraud）和軟欺詐（Soft Fraud）兩種，前者指投保方在保單承保的范圍內(nèi)，故意編造或制造保險事故，后者指投保方夸大合法的索賠，有時稱為機會欺詐（Opportunistic Fraud）。

進入新世紀以來，國內(nèi)保險理賠訴訟大幅度增加，典型案件有2003—2004年信誠人壽300萬保險合同糾紛、2005年深圳友邦重疾險糾紛、2006年中國保險報連續(xù)刊登“保險費自動墊繳”案等。保險公司敗訴消息經(jīng)媒體披露后，保險公司因識別欺詐錯誤背負惜賠（Underpayment）惡名。媒體關(guān)于保險公司惜賠報道是否屬實，到底是投保方欺詐還是保險公司惜賠？有必要針對部分保險理賠訴訟案例作出定量分析。

一、文獻回顧

理論方面，保險欺詐的成因主要集中于信息不對稱和道德風(fēng)險。Caudill等（2005）認為理賠時被保險人或受益人夸大或制造保險事故難以鑒別。Moreno等（2006）認為，索賠審計并非總能有效抑制保險欺詐。實證方面，國外學(xué)者探討索賠人、經(jīng)濟損失、人身傷害等索賠特征對汽車保險欺詐影響，建立回歸模型，找出欺詐識別的關(guān)鍵指標。Artis等（1999）發(fā)現(xiàn)，交警出具的責(zé)任劃分報告可有效抑制保險欺詐，索賠人歷史行為對索賠金額有明顯影響。Derrig等（1994）發(fā)現(xiàn)，索賠人軟組織傷害（Soft Tissue Injury ）若有律師或醫(yī)師幫助更易欺詐，索要一般損害賠償金（General Damages）。Harrington等（1998）推翻了保險理賠存在種族歧視的誤解。Loughran（2005）發(fā)現(xiàn)保險公司寬容一般損害理賠額（General Damages Awards），但嚴格限制特殊損害理賠額（Specific Damages Awards）。Doerpinghaus等（2003）發(fā)現(xiàn)女性、年輕（年齡<22歲）和年長（年齡>65歲）司機承擔(dān)更大過錯責(zé)任。Richard（2000），Crocker等（2002）發(fā)現(xiàn)交通事故中風(fēng)險厭惡程度較高索賠人獲得較少賠付金額，與Doerpinghaus等（2008）研究結(jié)論一致，女性索賠人得到的賠付金額比男性低10%，年輕索賠人（年齡<22歲）得到的賠付金額比其他人少12%。

性別、年齡、學(xué)歷、家庭所在地等特征影響風(fēng)險厭惡程度。Dohmen等（2005）指出，生物酶導(dǎo)致不同性別風(fēng)險厭惡程度差異。孫毓?jié)伞⒍⌒『疲?007）發(fā)現(xiàn)，男生冒險意愿顯著強于女生。Haleck等（2001）發(fā)現(xiàn)，無論純粹風(fēng)險還是投機風(fēng)險，女性風(fēng)險厭惡程度高于男性，與Sorrentino等（1992）研究結(jié)論一致，女性傾向于低額但確實性收入。Jianakoplos和Bernasek（1998）、Levin等（1988）以及Powell等（1997）用實證數(shù)據(jù)證明女性比男性風(fēng)險厭惡程度更高。但Nowakowska（1979）認為，性別的風(fēng)險偏好差異依賴于風(fēng)險決策的環(huán)境以及具體的風(fēng)險內(nèi)容。Bajtelsmit等（1996）指出，性別導(dǎo)致不同的風(fēng)險傾向，可能是生理條件差異，也可能是社會對不同性別存在不同期望。陳蒂（2005）發(fā)現(xiàn)年輕、教育程度較高的農(nóng)戶更具規(guī)避疾病以及意外傷害等風(fēng)險意識。Haleck等（2001）發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增加人們風(fēng)險厭惡程度降低，但65歲以上比其他年齡段呈現(xiàn)更強的風(fēng)險偏好。孫悅、李紓（2005）發(fā)現(xiàn)，教育水平最高的人群（研究生或以上）平均賭博總次數(shù)最低。孫毓?jié)伞⒍⌒『疲?007）發(fā)現(xiàn)，家庭所在地同個體的冒險意愿負相關(guān)，來自縣城、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村的學(xué)生冒險意愿顯著高于來自大中城市的學(xué)生。

中國科學(xué)院心理研究所“社會轉(zhuǎn)型期不同職業(yè)群體主要社會應(yīng)激源與心理健康研究”項目（2006）測量不同職業(yè)、不同年齡段壓力值，發(fā)現(xiàn)經(jīng)理壓力（76）最大，其次是公務(wù)員（74）、職員（73）、無業(yè)人員（68），農(nóng)民（60）、工人（59）；年齡21-30歲壓力（71）最大，其次是年齡50-51（68）、年齡31-40（67）、年齡41-50（66）三個年齡段，但這三個年齡段差別不大，年齡61-80（60）最小。

本文借鑒傷害類型（外傷、軟組織損傷）、年齡、性別等索賠特征對保險欺詐影響，性別、年齡、學(xué)歷、家庭所在地等特征對風(fēng)險厭惡程度影響，不同職業(yè)、不同年齡段壓力值差異，探討投保方欺詐、保險公司惜賠行為的影響因素。

二、研究假設(shè)、樣本數(shù)據(jù)與模型設(shè)定

（一）研究假設(shè)

保險理賠訴訟涉及投保方、保險公司、法院三方。無論投保方索賠，還是保險公司愿賠，均受保險單信息、投保方特征、保險公司類型、案件情況等因素影響。假設(shè)法院居中公正裁判，投保方欺詐金額=（索賠金額-判決金額），保險公司惜賠金額=（判決金額-愿賠金額）。

1. 保險單信息。保險金額直接關(guān)系到被保險人能夠在多大程度上得到保險補償，對索賠人行為具有重要影響。保險費是投保人直接支出的貨幣成本，索賠額大小決定投保方能夠在多大范圍內(nèi)收回成本。理性索賠人，既要彌補保險費，又要盡可能獲取較高的保險賠償金。保險公司理賠時，也不會忽視保險金額、保險費因素。

2. 投保方特征。投保方特征包括性別、年齡、職業(yè)等。理賠訴訟花費相當(dāng)?shù)臅r間、精力，能否獲得法院支持也存在不確定性。若索賠人擁有更多時間和精力，可能更偏好訴訟。業(yè)余時間長短以及工作外精力與面對的壓力直接相關(guān)，若索賠人壓力較小，可能更樂于訴訟。不同職業(yè)、不同年齡段索賠人，業(yè)余時間以及工作外精力差異很大，面對壓力不同，必然影響索賠金額的提出。不同性別風(fēng)險厭惡程度存在差異，對索賠金額提出也會產(chǎn)生影響。保險公司理賠時，會認真考慮索賠人性別、年齡、職業(yè)等特征，估測其面對壓力、風(fēng)險偏好等因素，提出愿賠金額。

3. 保險公司類型。保險公司根據(jù)屬性有多種劃分方法。根據(jù)出資者國籍分為中資公司和外資公司，中資進一步分為國有控股公司和股份制公司。根據(jù)管轄級別，分為地市分公司和區(qū)縣支公司。不同保險公司，經(jīng)營理念、價值觀存在差異，面對投保方索賠金額可能采取不同應(yīng)對措施，進而影響愿賠金額的提出。

4. 案件情況。案件情況，包括保險事故、訴訟參與人、法律適用等。投保方索賠訴求能否得到保險公司認可，關(guān)鍵在于發(fā)生事故是否屬于保險合同約定的保險責(zé)任，若系免責(zé)范圍，可能面臨拒賠。投保方是否遭受直接的身體傷害，對索賠金額也會產(chǎn)生影響。若投保方遭受直接的身體傷害，可能為急于獲得賠付而接受保險公司較低的賠償金額；也可能提出更高的索賠金額，以彌補自身傷害。投保方索賠有時非獨立完成，親戚、朋友、同事等非律師參與或律師參與對案情可能產(chǎn)生正面或負面影響。2009年10月1日新《保險法》實施，強調(diào)保護投保方利益，索賠金額可能會提高，也可能因為法律對其加強保護而減少不誠信行為。保險公司理賠時，會認真考慮保險事故、訴訟參與人、法律適用等情形。

（二）樣本和數(shù)據(jù)

本文樣本來源于課題組對國內(nèi)10多家法院的實證調(diào)研，共獲取2000—2011年人身意外傷害保險理賠訴訟案件175例，剔除5個信息不全的案件，最終形成有效樣本170例。本文不存在投保方故意編造或制造保險事故的硬欺詐情形，所有事故真實發(fā)生，爭議點在于是否在保險責(zé)任范圍以及應(yīng)獲多少賠償。

從保險單信息、保險公司類型、投保方特征、案件情況4個維度設(shè)置變量（見表1）。

（三）模型設(shè)計

本文對調(diào)研所得數(shù)據(jù)，分別進行描述性統(tǒng)計及回歸分析，以探討投保方欺詐金額、保險公司惜賠金額的影響因素。其中，回歸分析涉及的基本模型如下：

Y=β0+β1X+β2D+ε

其中：Y為被解釋變量矩陣，即投保方欺詐金額、保險公司惜賠金額；X為解釋變量矩陣，即投保方索賠金額或保險公司愿賠金額；D為變量矩陣，即保險金額、保險費、保險事故類型、保險事故程度類別、訴訟參與人類型、是否適用2009年新保險法、保險公司類型、投保方特征等；β0、β1、β2是回歸系數(shù)矩陣，ε表示隨機誤差。

三、描述性統(tǒng)計分析

對全部樣本數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計（見表2）。投保方索賠金額（54 259.80元）遠大于保險公司愿賠金額（6 254.99元），前者是后者的8.67倍。法院判決金額（32 994.64元），介于索賠金額和愿賠金額之間，欺詐金額（36 150.77元）低于惜賠金額（39 187.42元）。

高保險金額、高保險費對應(yīng)高欺詐金額、高惜賠金額，低保險金額、低保險費對應(yīng)低欺詐金額、低惜賠金額。國有控股公司欺詐金額（38 732.08元）大于股份制公司，但股份制公司惜賠金額（40 891.75元）高于國有控股公司；地市分公司欺詐金額（44 289.95元）大于區(qū)縣支公司，但區(qū)縣支公司惜賠金額（47 428.49元）高于地市分公司。

從投保方特征看，男性欺詐金額（34 284.5元）、惜賠金額（35 190.3元）均低于女性；年齡51～60歲欺詐金額（95 534.42元）、惜賠金額（87 128.91元）均高于其它年齡組，年齡61～70歲欺詐金額（19 333.33元）最低，年齡21～30歲惜賠金額（15 075.75元）最低；農(nóng)民欺詐金額（40 119.02元）最高，工人惜賠金額（48 362.27元）最高，職員欺詐金額（15 757.93元）、惜賠金額（11 558.26元）均最低；未婚欺詐金額（25 440.74元）、惜賠金額（7 666.67元）均最低，離喪欺詐金額（50 836.77元）、惜賠金額（70 530.25元）均最高。

從案件情況看，北京欺詐金額（60 956.34元）遠甚于外地，但外地惜賠金額（42 588.97元）遠甚于北京，省會城市欺詐金額（53 038.41元）遠甚于中小城市，但中小城市惜賠金額（40 882.17元）甚于省會城市，東部地區(qū)欺詐金額（55 762.31元）、惜賠金額（53 410.63元）均甚于中西部地區(qū)；工傷欺詐金額（60 956.34元）最高、惜賠金額（19 378.38元）最低，交通事故非機動車傷害惜賠金額（53 410.63元）最高；殘疾欺詐金額（53 038.41元）最高，傷害惜賠金額（42 588.97元）最高；非律師參與欺詐金額（39 525.09元）甚于律師參與，但律師參與惜賠金額（48 552.94元）甚于非律師參與；新法實施后欺詐金額（43 313.03元）、惜賠金額（43 112.37元）均高于實施前。

四、回歸分析

為避免多重共線性，本文采用逐步回歸法，以對因變量貢獻最大的自變量所對應(yīng)的回歸方程為基礎(chǔ)，按自變量重要性大小為順序逐個引入其余的自變量。

（一）投保方欺詐金額的影響因素

以欺詐金額為因變量，進行回歸分析，因模型存在異方差，采用加權(quán)最小二乘法對其進行修正，修正結(jié)果見表3。從R2可知模型擬合程度較好，經(jīng)檢驗，模型不存在異方差與多重共線性，且模型通過了F檢驗，在整體上是顯著的。從單個變量的P值看，模型中所有變量的回歸系數(shù)均在5%的置信度水平下顯著不為0。索賠金額回歸系數(shù)為0.257 055，欺詐金額與索賠金額正相關(guān)，符合經(jīng)驗預(yù)期，索賠金額越高，欺詐金額越大。保險費回歸系數(shù)是1.921 283，欺詐金額與保險費正相關(guān)，投保人繳納的保險費越高，欺詐金額越大，可能是索賠人試圖通過欺詐撈回繳納的保險費成本，同時獲取較高的保險賠償金額。北京回歸系數(shù)為30 037.73，北京欺詐金額比外地平均高30 037.73元，可能是北京經(jīng)濟更發(fā)達，高房價、高工作強度、高消費等壓力較大，在這樣環(huán)境中的索賠人欺詐思路更加發(fā)散，欺詐手段更加隱蔽，例如相當(dāng)數(shù)量的北京被保險人意外傷害住院后，連帶檢查、治療疾病或使用一些不必要的、昂貴的藥物，將醫(yī)療、醫(yī)藥費用合在一起向保險公司索賠，但這種夸大索賠額的軟欺詐在外地較為少見。年齡61～70歲回歸系數(shù)為-25 205.32，年齡61～70歲欺詐金額比其他年齡段平均低25 205.32元，可能是年齡61～70歲多屬退休群體，較穩(wěn)定的養(yǎng)老金收入以及較豐富的人生閱歷使得他們心態(tài)更為平和，經(jīng)濟壓力較小。殘疾回歸系數(shù)為10 850.19，殘疾欺詐金額比其他傷害平均高10 850.19元，由于殘疾后續(xù)治療及康復(fù)費用較高，根據(jù)保險條款，保險公司僅對7級以上傷殘支付保險金，索賠人為獲得傷殘保險金往往夸大傷殘程度。新法實施后回歸系數(shù)為-10 179.72，新保險法實施后欺詐金額較實施前平均低10 179.72元，這在很大程度上源于新保險法突出保護保險消費者權(quán)益的規(guī)定，法院判決金額提高，進而索賠與判決差額變小。

（二）保險公司惜賠金額的影響因素

以惜賠金額為因變量，進行回歸分析，因為模型存在異方差，采用加權(quán)最小二乘法對其進行修正，修正結(jié)果見表4。從R2可知模型擬合程度較好，經(jīng)檢驗，模型不存在異方差與多重共線性，且模型通過了F檢驗，在整體上是顯著的。從單個變量的P值看，所有變量的回歸系數(shù)均在5%的置信度水平下顯著不為0。愿賠金額回歸系數(shù)為-0.816 210，惜賠金額與愿賠金額負相關(guān)，符合經(jīng)驗預(yù)期，保險公司愿賠金額越高，惜賠金額越小。保險金額回歸系數(shù)為0.228 215，惜賠金額與保險金額正相關(guān)，保險金額越高，惜賠金額越大，可能是高保額保單一旦出險，保險公司將面臨高額賠付壓力。北京回歸系數(shù)為-30 137.50，北京惜賠金額比外地平均低30 137.50元。地市分公司回歸系數(shù)為-15 538.49，地市分公司惜賠金額比區(qū)縣支公司平均低15 538.49元，可能是經(jīng)濟發(fā)展不平衡以及歷史、人文等多種因素的影響，北京保險公司、地市分公司理賠人員業(yè)務(wù)素質(zhì)明顯強于外地保險公司、區(qū)縣支公司，對保險法關(guān)于被保險人告知、免責(zé)等規(guī)定理解得更加全面、透切。死亡回歸系數(shù)為12 451.09，保險公司對死亡惜賠金額比其他傷害平均高12 451.09元，因為死亡保險賠償金遠高于一般傷害、傷殘，保險公司為減少高額賠付壓力而惜賠。中毒、溺水回歸系數(shù)為103 535.3，保險公司對中毒、溺水事故惜賠金額較其他事故平均高103 535.3元。年齡51～60歲回歸系數(shù)為32 857.77，保險公司對年齡51～60歲惜賠金額較其他年齡段平均高32 857.77元，可能是年齡51～60歲臨近退休，索賠心態(tài)較為平和；仍需繼續(xù)工作，無暇與保險公司討價還價，弱化其談判能力，保險公司愿賠金額較低，進而惜賠金額大于其他年齡組。新法實施后回歸系數(shù)為14 150.82，新保險法實施后保險公司惜賠金額比實施前平均高14 150.82元，這源于新保險法增加保險公司義務(wù)的規(guī)定，法院判決金額提高，進而判決與愿賠差額變大。

五、結(jié)論和建議

通過對2000—2011年實證調(diào)研的170個人身意外傷害保險理賠訴訟樣本數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計和回歸分析，可以得出以下四點結(jié)論，并提出相關(guān)建議。

1. 投保方索賠金額遠大于保險公司愿賠金額，法院判決金額介于索賠金額與愿賠金額之間，惜賠金額大于欺詐金額。媒體關(guān)于保險公司理賠敗訴報道一定程度上反映保險惜賠的客觀事實，建議保險公司謹慎對待投保方索賠行為，仔細甄別欺詐和誠實索賠，避免因欺詐識別錯誤而背負惜賠惡名。

2. 投保方欺詐金額與索賠金額、保險費正相關(guān)，北京甚于外地，年齡61-70歲弱于其他年齡段，殘疾甚于其他傷害，新法實施后弱于新法實施前。投保人繳納保險費對欺詐金額影響最顯著，建議索賠人調(diào)整心態(tài)，誠信、理性索賠，保險公司深入研究并總結(jié)索賠欺詐規(guī)律，采取有效的應(yīng)對策略。

3. 保險公司惜賠金額與愿賠金額、保險金額正相關(guān)，北京弱于外地，地市分公司弱于區(qū)縣支公司，死亡甚于其他傷害，中毒、溺水甚于其他事故，年齡51-60歲甚于其他年齡段，新法實施后甚于新法實施前。保險金額對惜賠金額影響最為顯著，建議保險公司正確對待承保保單的保險金額，外地保險公司、區(qū)縣支公司努力提高理賠人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，不再片面、機械地理解保險法律關(guān)于被保險人告知、免責(zé)等規(guī)定，代之以全面、整體、誠信理解。渠道主要有二：一是引進高素質(zhì)理賠業(yè)務(wù)人才；二是借鑒中國人壽保險股份有限公司北京市分公司“市公司集中理賠”的做法，地市分公司統(tǒng)一處理下轄區(qū)縣支公司理賠業(yè)務(wù)。

4. 新法實施后欺詐金額比新法實施前平均低10179.72元，新法實施后惜賠金額比新法實施前平均高14 150.82元，說明新保險法實施后投保方欺詐金額下降、保險公司惜賠金額增加，這是由于法院判決時充分考慮了新保險法突出保護保險消費者權(quán)益、增加保險公司義務(wù)之規(guī)定，法院判決金額提高，新《保險法》保護保險消費者權(quán)益效果初步顯露出來。

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責(zé)任編輯、校對：張增強