全直腸系膜切除術治療直腸癌臨床探析

張勝威 鄧業巍 王華勝 胡方寬

鄭州人民醫院普外七科，河南鄭州 450003

目前，全直腸系膜切除術（TME）在臨床上治療直腸癌的效果逐引起臨床醫師的重視，TME 在20世紀80年代已經開始推廣并得到了利用。在治療直腸癌的臨床手術中，能夠減少直腸部位局部的復發率，提高患者的存活率。能夠有效降低使用腹部的會陰手術，保證盆腔中的臟器功能正常運行，提高患者的日常生活質量[1]。為探討全直腸系膜切除術治療直腸癌的臨床治療效果，該研究分析該院2010年3月—2012年5月期間102例利用全直腸系膜切除術治療直腸癌的患者在術后的存活率以及生活質量，并作出相應的報告分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院患有直腸癌并使用全直腸系膜切除術進行治療的患者102例作為研究對象，其中占有患同期直腸癌的患者比例為51.4%，男70例，占有比例為68.6%，女32例，占有的比例為31.4%；其中，最小年齡為22歲，最大年齡為86歲，平均年齡是47.5歲。腫瘤距離肛門3～7 cm 的有44例，7～11 cm 的有58例，腫瘤的直徑大小平均為（5.2±8.5）cm。所有的102例患者都使用全直腸系膜切除術，根據手術過后的病例狀況經過臨床檢查證實是患有直腸癌。腫瘤癌變一期的患者有23例，二期的患者有27例，三期的患者有36例，四期的患者有16例；按照細胞組織學的分類標準來看，高分化腺癌患者共38例、中分化腺癌患者27例，低分化腺癌患者6例，其它31例。

1.2 手術方法

對102例直腸癌患者全部采用全直腸系膜切除手術治療。根據腫瘤大小以及距離肛門的長度，對其中75例進行低位前切除手術的，27例患者采用腹部會陰聯合手術，在手術過程中切除患者的腸管、直腸系膜以及腫瘤當即鋪設在治療巾上，在沒有任何張力作用的環境下沿著直腸的切口邊緣游離于直腸系膜延伸到腫瘤的下緣部位，將直腸系膜的長寬直徑分別測量出來[2]，選取距離腫瘤分別為1～5 cm 的直腸系膜，采集10份直腸系膜以及系膜的淋巴結部分，將處于低位和超低位的直腸癌腫瘤部位的下部直腸系膜長度不滿5 cm 的患者，以系膜的遠切口邊緣為標準，進行編號之后盛入放置有10%濃度的福爾馬林溶液中固定住，進行常規的病理組織切片，注意觀察腫瘤形態的變化，隨時測量腫瘤的直徑大小，并根據數據進行記錄。

1.3 統計方法

應用SPSS16.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，進行t 檢驗，計數資料進行χ2檢驗。

2 結果

進行低位前切除手術的有75例患者1年之內的存活率為96.8%，2年之內的存活率為95.1%；另外27例患者采用腹部會陰聯合手術在1年以內的存活率為95.4%，2年以內的存活率為94.2%，患者的存活率和組織細胞類型以及腫瘤的部位比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的局部腫瘤復發的概率為8.1%和15.2%，差異無統計學意義（P＞0.05）。此外，在70例男性直腸癌患者中，性欲減少的有5例（7.1%），勃起障礙的有3例（4.2%），射精障礙的有1例（1.4%）。總體的性功能障礙患者概率12.9%。在32例女性患者中有2例 （6.3%） 患者無性欲，3例（9.3%）患者由于陰道內的分泌物減少，在性交過程會感到疼痛，總體的性功能障礙概率為15.6%；測試102例患者手術過后1個月的殘余尿量，其中92例患者殘余尿量＜50 mL，另外10例患者則超過50 mL，確定為排尿功能的障礙率為9.8%。

2.1 術后隨訪

根據患者的相關資料進行手術后的隨訪，進行全直腸系膜切除術治療的直腸癌患者在手術過后，死亡人數為3例，失訪概率達到了2.9%，存活的人數為96例，另有11例患者在手術過后轉移和復發，復發概率為10.7%，91例患者在手術過后的性生活過程中沒有明顯障礙，有92例患者的泌尿功能基本恢復正常。

3 討論

3.1 全直腸系膜切除術的臨床特征

從解剖學的角度來看，全直腸系膜切除術（TME）主要的手術技能是在直視的環境下，通過間隙部位，將直腸系膜的的筋膜進行分離[3]。盆筋膜的臟器層撕裂就會進入到直腸系膜內部，為癌細胞擴散提供了有利環境，容易導致病變細胞的殘留。在以往的直腸分離過程中，一般會用到鈍性或者銳性分離相結合的方法，將直腸全部切除之后并不能保證直腸系膜也被全部去除。從以往的治療過程來看，醫生在進行直腸癌的根治性手術時，主要關注的還是在遠離腸段的腫瘤的切除長度，常常忽略了直腸系膜的變化情況[4]。經過該院該次的實踐研究調查，發現直系腸膜切除地卻干凈，患者的腫瘤復發及局部癌變概率將越小。在所有被調查的患者中，采用直腸系膜切除術的兩組患者的局部腫瘤復發的概率為8.1%和15.2%，因此可以得出結論：患者進行直腸癌手術過后引發局部的癌細胞擴散以及轉移的最主要原因是直腸系膜內部的遺留癌細胞發生病變和轉移。所以，如果直腸系膜沒有徹底清除的話，手術后患者過后的存活率會大大降低。通過該次的調查研究證明，直腸癌患者在進行TME 手術過后局部癌變復發的主要原因與腫瘤的病理情況、分化程度以及局部的浸潤度有關，在進行手術時不能拘泥于清除短距離以內的直腸系膜，防止術后的腫瘤復發[5]。TME 手術組的患者在手術過后的性功能障礙率最高為13.7%，這與Enker 檢驗報告局發布的局部腫瘤復發率從30%降低到6.5%左右是相一致的。

3.2 影響TME 手術效果的主要因素

在該次的研究基礎上，還應該重點關注的是影響直腸系膜切除效果的一些相關因素，從而提高患者的存活率[6]。首先，第一影響因素是切除的腸管長度，在患有腫瘤的腸管遠端根據正常切除長度以及遠側腸管的擴散范圍來切除。其次，是直腸系膜切除的不完整導致患者局部復發率提高。在該院進行的全直腸系膜切除手術研究調查的實驗中發現，局部的癌變主要都發生在直腸系膜內，直腸系膜遺留的越多，局部復發的比例也越高。最后，醫生在定期的檢查中除了關注腫瘤的變化情況還要注意一些病理細節的報告，了解到腫瘤的不同細胞組織學類型也是治療的關鍵[7]。由此可見，該次對于全直腸系膜切除手術的臨床研究報告對于治療直腸癌有很大的應用參考價值，并值得廣泛推廣。

[1]梁毅超，三華，丁衛星.全直腸系膜切除術對比傳統手術治療直腸癌的薈萃分析[J].中華胃腸外科雜志,2008(10):47-48.

[2]張博.王彬華.全直腸系膜切除術治療老年中低位直腸癌臨床療效[J].中國實用醫刊,2011(16):590.

[3]傅傳剛.有關直腸癌全直腸系膜切除術的幾個問題[J].中國實用外科雜志,2012(22):369-370.

[4]李焱.低位直腸癌保肛手術臨床體會[J].中外醫學研究,2011(18):328-329.

[5]姚學清，歐陽植安，林鋒.影響直腸癌全直腸系膜切除術預后因素[J].中國臨床解剖學雜志,2009(23):548-549.

[6]何程祖.全直腸系膜切除術治療老年中低位直腸癌臨床療效[J].中國老年學雜志,2011(11):135.

[7]傅傳剛.高顯華.結直腸癌的綜合治療[J].上海醫學,2012(22):369-370