心力衰竭治療的金方案

魏經漢+李勇

心衰的基本治療藥物

心衰的基本治療藥物可分為兩大類，即改善癥狀的藥物（如利尿劑和地高辛）和改善預后的藥物。后者有抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統阻滯劑，包括血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB），以及交感神經系統阻滯劑（常用β受體阻滯劑）。ACEI與β受體阻滯劑合用，稱之“黃金搭檔”?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2014》則將醛固酮拮抗劑適用人群擴大至所有伴有癥狀的心衰患者，提出心衰標準（或基礎）治療的金三角概念，即血管緊張素轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑三種藥物的聯合應用。若患者對血管緊張素轉化酶抑制劑不能耐受，可用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑代替。還有新近用于單純降低心率的藥物如依伐布雷定，也開始進入心衰治療方案，但被列為改善預后的藥物。

心衰藥物治療的步驟和路徑

有水腫伴液體滯留者應先用利尿劑；繼之用血管緊張素轉換酶抑制劑或β受體阻滯劑治療；并盡快使兩藥聯合使用，形成“黃金搭檔”；無禁忌證患者可再加用醛固酮拮抗劑，即為心衰治療的“金三角”方案。

如果這3種藥已達標準劑量，患者仍有癥狀或效果不夠滿意，且竇性心律，靜息心率大于70次每分鐘，左心室射血分數（LVEF）小于35%，可再加用伊伐布雷定。不能耐受β阻滯劑的患者，可用伊伐布雷定來降低心衰的再住院率。

血管緊張素轉換酶抑制劑和β受體阻滯劑

ACEI和β受體阻滯劑均適用于所有伴癥狀收縮性心衰患者，能降低心衰患者的全因死亡率。應從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，終生應用。

以往主張先用利尿劑，待液體滯留消除后再加用ACEI和β受體阻滯劑。但這樣做會延遲ACEI和或β受體阻滯劑這兩種改善預后藥物開始應用的時間。因此，新指南建議，對于輕至中度水腫患者，兩藥可與利尿劑同時使用。對于顯著和嚴重水腫的心衰患者，還是應待利尿劑充分發揮作用，水腫消除或明顯消退，血流動力學狀態較為穩定后，再開始應用ACEI和或β受體阻滯劑，較為穩妥。

ACEI和β受體阻滯劑，哪一種先使用均可以，臨床醫師可根據患者情況酌定。為避免影響血壓，兩者一般不同時加用，在一種藥用至小至中等劑量且血壓穩定情況下，再加另一種藥聯合應用。然后兩者交替遞加劑量，直至達到目標劑量或最大耐受劑量。

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）有阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的作用。心衰治療時先應用ACEI，不能耐受ACEI的患者可以改用ARB。ARB也與ACEI一樣，需用至目標劑量或最大耐受劑量。

醛固酮拮抗劑

臨床試驗研究證實，NYHAⅡ級以上心衰患者使用醛固酮拮抗劑是安全的，可以降低慢性心衰心臟性猝死發生率，使該藥成為ACEI、β受體阻滯劑后又一個可以應用于所有伴癥狀心衰患者，并可改善預后的不可或缺的藥物。心衰基本治療方案也從“黃金搭檔”轉變為“金三角”。應用醛固酮拮抗劑應小劑量開始，逐漸加量。代表藥物依普利酮12.5～25毫克，或螺內酯10～20毫克，每天一次使用。

“金三角”治療方案的出現是慢性心衰治療的重要進步。三種藥物均能降低心衰的病死率，減少心臟性猝死率。但也要認識到這三藥合用的風險。三藥均可降低血壓；ACEI和醛固酮拮抗劑的不良反應如血鉀水平升高、血肌酐升高，甚至腎功能損害等可以相疊加。故需密切觀察和從小劑量開始，逐漸遞增劑量，同一天各種藥物應用的時間也可以分開。

伊伐布雷定

SHIFT試驗顯示，在包括利尿劑和“金三角”方案的基礎治療下，該藥的加用可使心衰患者心率降低8～11次/分，心血管死亡和因心衰住院率降低18%。

伊伐布雷定是迄今唯一一種單純降低心率藥物，尚未發現其對心血管系統和心臟功能有不良影響，提示單純降低心率治療對慢性心衰患者可能有益。應根據心率調整用量，靜息心率控制在60次/分左右。不良反應有心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應等，均少見。

利尿劑

有或曾有過液體潴留的心衰患者，均應給予利尿劑治療。從小劑量開始，可酌情增加劑量，體重每日減輕0.5～1.0千克為宜，直至液體潴留消失。以后以最小有效劑量長期維持，每日監測體重是最可靠的觀察指標。

首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米，此類藥原則上劑量可不受限制，但長期大劑量使用并不能使患者獲益，反而可顯著增加各種不良反應。噻嗪類利尿劑僅適用于有輕度液體潴留或伴有高血壓的患者。新型利尿劑托伐普坦排水不排鈉，主要用于常規利尿劑抵抗和頑固性水腫，以及伴腎功能損害、低鈉血癥患者。

利尿劑的主要不良反應是電解質紊亂（低血鉀、低血鈉、低血鎂、稀釋性低鈉血癥等）和血容量不足。電解質紊亂可誘發嚴重的室性心律失常，甚至死亡。血容量不足和血液濃縮會造成腎臟長期或急性嚴重的低灌注，導致腎功能減退，甚至腎功能衰竭。

地高辛

地高辛長期應用可降低心衰惡化的住院率，治療中如撤除已使用的地高辛，會導致病情惡化。但該藥并不能降低患者的全因死亡率。已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續有癥狀的患者可加用地高辛。左心射血分數（LVEF）小于等于45%，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合?；A血壓偏低的患者可考慮早期與利尿劑、ACEI等合用。一般劑量為每天0.125～0.25毫克，老年或腎功能受損者劑量減半。

其他藥物

中藥治療中藥治療心衰近年取得可喜的成績。其中“芪藶強心膠囊”的研究報告發表在美國心臟病學會雜志上，得到國際上認可?？蛇x擇應用有一定臨床療效的中藥，作為心衰的輔助治療。

能量代謝藥物曲美他嗪、左卡尼汀、輔酶Q10等對冠心病的療效已得到證實，適用于心衰并發冠心病或由冠心病所致的心衰患者。

心衰是心臟病發展的嚴重階段，心衰的治療仍是臨床上的一大難題。還應該注意積極治療引起心衰的基礎疾病。如伴心肌缺血或心力衰竭由冠心病所致者，應積極考慮做冠脈血運重建術。此外，心衰患者還需有效控制各種合并癥及各種相關的危險因素。endprint