神經內鏡下經鼻－蝶竇入路手術治療大型垂體腺瘤的學習曲線研究

郭孝龍 周江朝 程小兵

河南科技大學第一附屬醫院神經外科 洛陽 471000

垂體腺瘤是鞍區臨床最常見腫瘤之一，均為良性腫瘤患者早期常無癥狀，容易漏診。隨著腫瘤的增大和病情的進展，臨床會出現一系列神經壓迫癥狀和內分泌紊亂表現，結合影像學檢查，診斷并不困難。以往多采用開顱手術治療，隨著神經內鏡器械和手術技術的發展及內鏡經鼻蝶入路手術已經成為治療垂體腺瘤安全、有效的方法［1，2］。目前臨床上切除巨大型垂體腺瘤仍然存在一定困難，主要由經蝶人路至鞍區部位的特殊性和復雜性，另一方面由于應用神經內鏡進行垂體腺瘤手術往往需要一定時期的學習曲線才能達到穩定熟練的操作水平，而目前國內外對內鏡經蝶垂體腺瘤手術學習曲線的報道較少［3－5］。本研究選擇我院神經外科于2009－01—2013－06采取神經內鏡經蝶垂體腺瘤手術治療大型垂體腺瘤80例作為研究對象，探討內鏡經蝶垂體腺瘤手術的學習過程。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2009－01—2013－06本院收治80例大型垂腺瘤患者，男38例，女42例；年齡18～65歲，平均（47.25±12.37）歲；腫瘤最大直徑＞30mm。臨床癥狀和體征：頭痛22例，視力堯視野改變43例，月經異常12例，肢端肥大12例，泌乳10例，性功能減退18例。其中3例為開顱手術后復發腫瘤。按手術先后順序將80例患者以20例為一學習曲線階段分為4個階段。4組平均年齡、性別、腫瘤大小及腫瘤類型等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組患者一般情況比較 （n）

1.2手術方法采用神經內鏡下經單鼻孔－蝶竇切除術治療：患者氣管插管全麻，取仰臥位，頭部后仰20°，向右側偏斜15°。固定好頭部后，選擇右側鼻腔為手術通道，沿中鼻甲與鼻中隔間填塞沾有0.01%的腎上腺素鹽水腦棉擴張手術腔道。從蝶竇開口向后切開一側鼻中隔黏膜，離斷鼻中隔后置入鼻窺器，顯露蝶竇開口，磨除蝶竇前壁骨質及蝶竇腔內分隔，充分顯露鞍底及周圍解剖結構，并于鞍底下咬開，切開硬膜，用取瘤鉗或刮匙刮除腫瘤組織。刮除腫瘤滿意后，瘤腔內充分止血，重建鞍底，單側鼻腔填塞油紗條［3］。80例患者均采用內鏡下經鼻蝶垂體腺瘤手術，手術過程及風險均得到了患者及家屬的知情同意和醫院倫理委員會批準。

1.3影像學及內分泌學檢查所有入組患者術前均行頭部MRI和CT檢查，腫瘤最大徑均＞30mm，腫瘤從鞍內向鞍上生長，累及一側海綿竇30例，累及雙側海綿竇26例，24例向鞍旁堯蝶竇內生長。血泌乳素（PRL）增高12例，血生長激素（GH）增高15例，PRL和GH均增高10例，內分泌功能正常43例。

2 結果

2.1各組患者手術后的效果比較與A組、B組及C組相比較，D組（圖1）手術時間明顯縮短，且中轉顯微手術的例數明顯減少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。腫瘤切除程度D組較其他3組明顯升高，各組之間差異有統計意義（P＜0.05）。術中出血量A組高于其他3組，但組間差異無統計學意義（P＞0.05）。在術后住院時間、內分泌緩解率及視力改善程度各組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。A組及B組患者術后出現并發癥患者各4例，C組3例，D組未出現并發癥，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組患者手術效果比較

2.2術后患者主要并發癥由表3可知，A組發生一過性尿崩癥、永久性尿崩癥、腦脊液漏及垂體前葉功能減退各1例，B組出現一過性尿崩癥2例，腦脊液漏及蝶竇炎各1例，C組術后出現一過性尿崩、術后出血及垂體前葉功能減退1例，而D組避免了這些垂體術后主要并發癥的發生，各組均無手術死亡病例。

表3 各組患者術后主要并發癥情況

3 討論

垂體腺瘤是臨床常見顱內腫瘤 以往臨床多采用開顱手術治療，岳志健等［6］認為可采用分期手術切除巨垂體腺瘤但是治療周期較長。目前研究證明內鏡經鼻蝶手術是治療大型垂體腺瘤微創、安全的方法［7］。

外科專家紛紛將“學習曲線”這一概念用以描述和指導微創手術的開展［8］。臨床醫生應用神經內鏡經鼻蝶垂體腺瘤手術需要經歷一個過程才能達到穩定熟練的程度，此過程即為神經內鏡經鼻蝶垂體腺瘤手術的學習曲線階段［4，9］。經鼻－蝶入路是目前垂體腫瘤手術常采用的入路方式［10］，研究表明內鏡下經鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤具有創傷小、并發癥少、恢復快等優點［11－12］，嫻熟的手術技術及熟練掌握經鼻蝶竇入路內鏡垂體手術中的解剖結構，對于手術的成功率及病人的預后有著重要的作用。

本研究主要從對手術時間、中轉顯微手術、手術并發癥、術后內分泌緩解、腫瘤切除程度和術后住院時間等指標分析來研究神經內鏡下經鼻－蝶竇入路手術治療大型垂體腺瘤的學習曲線。結果發現A組平均出血量（110.4±32.9）mL，到D組時減少為（105.5±18.5）mL，差異雖無統計學意義，但呈下降趨勢。A組轉顯微手術4例，B組及C組各3例，D組未出現中轉顯微手術（P＜0.05），這也證明了隨著手術熟練度及認知度的提高，使手術醫生能更好的處理手術時遇到的復雜情況。

Kenan等［4］報道在學習曲線的開始，40例患者中出現8例并發癥。本文A組術后發生一過性尿崩癥、永久性尿崩癥、腦脊液漏及垂體前葉功能減退各1例，C組術后僅出現一過性尿崩、術后出血及垂體前葉功能減退1例，而在學習曲線的第四階段即D組已經可以避免這些主要并發癥的發生，各組間手術并發癥差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究認為這可能因為隨著手術經驗的積累，一方面手術安全性提高，但另一方面術者又逐漸熟悉手術操作，從而減少了術后并發癥的發生。

手術時間是另外一個衡量術者神經內鏡手術熟練程度的一個重要指標。國內外報道的內鏡經鼻蝶垂體大腺瘤手術的手術時間為94～175min［5］。本研究中A組的手術時間為167.2min，明顯長于D組的125.7min，差異有統計學意義（P＜0.05），提示技術已達到相對穩定成熟狀態。因此，本研究認為，有較豐富經鼻蝶手術經驗的外科醫師，手術操作逐漸成熟，手術時間、術中出血、并發癥發生率等基本趨于穩定。

圖1 巨大垂體腺瘤術前術后MRI平掃及加強掃描：A－B為術前冠狀位及矢狀位MRI平掃，C－D為術前冠狀位及矢狀位MRI加強掃描，可見腫瘤情況；E－F為術后多久冠狀位MRI平掃及加強掃描，腫瘤變化及切除程度

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［10］O＇Malley BWJr，Grady MS，Gabel BC，et al.Comparison of endoscopic and microscopic removal of pituitary adenomas：single－surgeon experience and the learning curve［J］.Neurosurg Focus，2008，25（6）：E10.