創傷性顱內出血患者術中血壓水平對術后腦功能恢復的影響

吳壽和 鄭海萍 謝柏年 姚世友

廣東佛山市順德區樂從醫院麻醉科 佛山 528315

創傷性顱內出血臨床上較為常見，本癥極易引起腦血腫、顱內高壓以及腦疝等并發癥，具有致殘率、病死率較高等特征［1］。有報道稱［2］經保守治療及外科手術治療其總病死率高達60%，尤其是在患者手術過程中出現血壓水平變化會很大程度上影響創傷性顱內出血患者術后腦功能的恢復。為探討創傷性顱內出血病人術中血壓控制水平對術后腦功能恢復的影響，本研究對入住我院的185例創傷性顱內出血患者的臨床資料進行回顧性分析，對術后患者的Fugl－Meyer值、Barthel指數及日常生活能力（ADL）進行分析，現報道如下。

1 資料及方法

1.1一般資料選取2006－01—2012－06入住我院且接受手術治療的185例創傷性顱內出血患者，男136例，女49例；年齡19～60歲，平均（40.2±9.3）歲；出血部位：下丘腦72例 （38.92%），基 底 節 59 例 （31.89%），腦 室 33 例（17.84%），小腦21例（11.35%）。入選標準［3］：（1）創傷后12h內行頭顱CT檢查明確是創傷性顱內出血，其余身體部位經影像學檢查證實無嚴重損傷，如四肢骨折、嚴重胸腹部外傷等；（2）無合并嚴重心肺功能不全、無肝腎疾病史、無高血壓史，無惡性腫瘤。入院時依據格拉斯哥昏迷評分（GCS）對所有病例進行分型：輕型組（GCS 13～15分）57例，中型組（GCS 9～12分）83例，重型組（GCS 3～8分）45例。

1.2術中情況采用快速誘導氣管插管靜吸復合維持麻醉，芬太尼3～5μg／kg，力月西0.1mg／kg，維庫溴銨0.08～0.1mg／kg，丙泊酚1mg／kg快速誘導（飽胃患者放置胃管減壓，輔助環甲膜壓迫），術中七氟醚吸入與丙泊靜脈泵注持續，間斷芬太尼靜脈注射；行開顱血腫清除術加去骨瓣減壓術；綜合輸液：羥乙基淀粉≤1 000mL，平衡液≤1 000mL，根據情況補充紅細胞和其他血制品；術中使用硝普鈉或多巴胺等。

1.3術中動態血壓測定方法采用綜合心電監護儀進行上臂無創血壓動態測定。

1.4觀察指標測定術中患者手術開始、30min、1h、結束時的血壓變化計算平均值，并計算Fugl－Meyer值、Barthel指數、術后ADL評分等指標。

1.5統計學處理采用SPSS 17.0統計軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1術中收縮壓水平與腦功能評分的關系見表1。

表1 術中收縮壓水平與腦功能評分的關系 （s）

表1 術中收縮壓水平與腦功能評分的關系 （s）

注：與其他SBP水平相對應的腦功能評分比較，＊P＜0.05

術中平均SBP（mmHg）n Fugl－Meyer值 Barthel 140 44 47.12±11.29 44.27±9.38 90 28 50.21±14.62 47.56±10.11 90～140 78 67.24±18.27＊ 64.11±11.38＊＞指數＜

2.2不同血壓條件下ADL分級比較術中平均SBP 90～140mmHg患者術后ADLⅠ級患者的比率最多，術中血壓＞140mmHg或＜90mmHg ADLⅠ級患者的比率減小，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同血壓條件下ADL分級比較 ［n（%）］

3 討論

文獻［4］報道，創傷性腦出血保守治療時患者病死率達40%～60%，患者在外傷后10～20min即可形成較大面積的血腫，5～6h后血腫周圍發生水腫并逐漸加劇，1～2d后水腫達到高峰。如果血腫壓迫時間過長，周圍腦組織不可逆損傷亦加重，致死、致殘率越高。所以，及時手術行顱內血腫清除及減壓術是目前挽救患者生命的有效手段，能夠減少病死率和致殘率。但在麻醉手術過程中血壓控制情況對患者腦損傷及術后腦功能障礙有無影響尚了解較少。

筆者發現，部分創傷性顱腦損傷患者，術前無明顯腦挫裂傷和壓迫性血腫，經影像學檢查未見明顯彌漫性神經軸索損傷等，患者手術治療后仍有一定程度語言障礙、思維、行動遲鈍等癥狀，多見于血壓波動較大的老年患者。分析其原因可能為術中血壓波動較大而引起不同程度腦缺血缺氧或其他繼發性改變，導致或加重腦水腫發生。腦水腫發生是十分復雜的病理過程［6］，其調節因素和發生機制尚不十分清楚。國內外研究報道［7］，腦組織在創傷性出血、損傷等情況下其內水蛋白通道受體表達升高，但在血壓影響下，體內調控系統紊亂、腎上腺素分泌過多或過少而影響其調節范圍造成自溶，其內的細胞毒性物質釋放，造成神經元周圍的體液環境紊亂，加重腦水腫和周圍神經損害，導致或加重術后腦功能障礙等癥狀。本文患者由于術前大量脫水及麻醉藥的抑制作用，打開腦膜后顱內壓下降等原因導致血壓調節失衡血壓降低，當血壓降至90mmHg以下時，影響腦灌注時，發生腦損傷［8］，我們利用中心靜脈壓指導液體輸注，適當使用多巴胺能夠一定程度上提高患者血壓，但并不能完全避免術中血壓低于90mmHg。

本文結果顯示，術中平均SBP 90～140mmHg患者術后腦功能評分與日常生活能力恢復均優于其他血壓水平組，此結果提示，創傷性顱內出血病人術中收縮壓水平在90～140 mmHg有利于手術后功能恢復，偏高或偏低都會對其預后造成影響，所以在手術過程中應密切注意患者血壓水平變化，進行動態監測并嚴格控制血壓平穩，以利于患者手術后順利康復。然而我們采用多種手段干預血壓，仍有部分病例血壓控制不理想，所以如何采取更加有效措施保持術中血壓在理想范圍值得進一步探討。

［1］馬越，冶玉虎 .影響高血壓腦出血術后恢復的相關因素分析［J］.山東醫藥，2009，49（44）：12.

［2］中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.5中國腦血管病防治指南6摘要（四）［J］.中風與神經疾病雜志，2006，23（2）：132.

［3］傅斌 .微創顱內血腫清除術對高血壓腦出血患者功能恢復的影響［J］.中國現代醫生，2011，49（23）：4－6.

［4］曹新生，何瑞 .外傷性蛛網膜下腔出血后影響腦功能恢復的相關因素分析［J］.中國實用醫藥，2009，4（1）：107.

［5］惠衛寧，李向東，惠國楨，等 .急性腦外傷后外周血腺垂體激素的變化及其與腦損傷程度的關系［J］.江蘇醫藥，2009，（11）：1 347－1 348.

［6］王濤 .重型顱腦損傷行標準外傷大骨瓣術后二次腦損傷臨床研究［J］.河北醫藥，2009，31（3）：292－293.

［7］譚源福，曹美鴻，劉運生 .腦灌注對創傷性腦水腫的影響［J］.中華神經外科雜志，2005，21（4）：209－210.