冠脈介入術后股動脈拔鞘管致血管迷走神經反射的相關因素分析及干預對策

張 燕 張英延 謝 純

山東萊蕪市人民醫院心內科 萊蕪 271100

冠脈介入術（PCI）發展迅速，現已成為治療心臟病的主要手段，具有創傷小、恢復快、治療效果好、適應疾病種類多等優點，目前已被廣泛應用于臨床治療。但冠脈介入術術后由于股動脈拔鞘管而引發的血管迷走神經反射現象時有發生，這是一種常見且十分危險的術后并發癥，嚴重時可危及患者的生命。本文回顧分析此并發癥的發病原因，總結相關干預對策。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本院2011－05—2012－12開展冠脈介入術343例，男186例，女157例。經股動脈介入手術患者262例，經橈動脈介入手術患者208例，經肱動脈介入手術患者2例。術后由于股動脈拔鞘管產生血管迷走神經反射37例，發生率10.79%，年齡45～74歲。37例患者均出現面色蒼白、低血壓、惡心嘔吐、皮膚濕冷、頭暈、心率過慢等癥狀。13例嚴重患者均出現交界性逸搏，血壓迅速下降。

1.2方法收集患者的術前病歷資料、手術和圍手術期相關記錄，綜合個體差異、個體生化指標和住院記錄等信息，對術后由于股動脈拔鞘管而引發的血管迷走神經反射現象的可能因素進行單因素統計。

1.3統計學方法采用SPSS 13.0統計軟件進行處理分析，計數資料采用χ2進行檢驗，多因素分析采用Logistic逐步回歸模型，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1冠脈介入術后股動脈拔鞘管致血管迷走神經反射的單因素分析冠脈介入術后由股動脈拔鞘管產生血管迷走神經反射患者37例，發生率10.79%。相關因素分析見表1。

表1 迷走神經反射相關因素分析 ［n（%）］

2.2 Logistic多因素分析見表2。

表2 Logistic多因素分析

2.3血管迷走神經反射癥狀分析術后股動脈拔鞘管致迷走神經反射患者37例，出現低血壓37例（100%），心率過慢37例（100%），面色蒼白15例（40.5%），惡心嘔吐16例（43.2%），皮膚濕冷17例（45.9%），頭暈21例（56.8%）。

3 討論

3.1相關因素分析血管迷走神經反射是由于各種刺激因素如疼痛、恐懼、壓迫等作用于中樞和下丘腦，使膽堿能植物神經的張力突然增加，引發內臟及肌肉內大量小血管強烈反射性擴張，導致血壓下降、心率減慢、出冷汗、惡心嘔吐，甚至出現暈厥。由表1結果可知，冠脈介入術后股動脈拔鞘管致血管迷走神經反射多與年齡、介入方式、精神緊張、恐懼、過度壓迫止血、血容量不足、疼痛等有關。介入方式、精神緊張、血容量改變是引發血管迷走神經反射的主要原因，回顧37例患者，其中10例是由于對手術認識不足或精神緊張、焦慮、恐懼而發生血管迷走神經反射［1］。大部分患者因年齡過大，思慮過重導致精神過度緊張，無法入睡，交感神經興奮性增強，兒茶酚胺分泌過量，引起血管收縮，心肌收縮力加強，刺激左心室以及頸動脈壓力傳感器，引發迷走神經活動增強。

在拔鞘管后由于壓迫止血致血管迷走神經反射出現，病人因術后為排除造影劑過量飲水，尿量增加，而患者由于臥床不便，不主動排尿，導致膀胱過度擴張，刺激壓力感受器興奮，在拔鞘管壓迫止血時迷走神經反射［2］。另外病人由于操作者壓迫止血用力過度，局部血流受阻，近端動脈張力因壓迫性增高，血管擴張，引起壓力感受器興奮，心率驟減，血壓驟降，導致血管迷走神經反射［3］。病人由于緊張，在手術前及手術后進食不足，飲水量小，補液不足，血容量減小，從而引起視上核和室旁核神經元對血管緊張素的分泌增加，引起血管平滑肌收縮導致血管迷走神經興奮，引起迷走反射［4］。病人過度肥胖，局麻效果不好，在拔鞘管過程中對壓力敏感，產生疼痛感，刺激下丘腦和皮層中樞，增高了膽堿能神經的張力，導致小血管擴張，產生迷走神經反射，血壓下降，心率減慢［5］。

3.2干預對策心理護理與引導是近年來冠脈介導術治療進展迅速，已成為一種廣泛應用的、有效的治療方法，加之其具有創傷小的優勢，現已成為心臟病患者首選的治療方式。但其術后康復過程中也會有一些并發癥發生［6］。由于患者對手術的認知不夠，產生不必要的焦慮恐懼心理，致使術后拔鞘管過程中出現血管迷走神經反射發生的幾率增大，醫護人員應在冠脈介入術前及術后的股動脈拔除鞘管前向病人介紹拔鞘管的必要性以及安全性。講解中要注意要點，將信息通俗明了的傳達給患者，使患者具備良好的應對能力，盡可能減輕或消除緊張、恐懼心理，以降低自身對壓力傳感器的刺激，避免迷走神經反射的發生。

預防低血容量，首先應提倡患者在PCI前進食，飲水，但不宜過量。其次，在術后鼓勵病人少食多餐，少量多次飲水，這樣不僅可以增加血容量，還可以促進造影劑的排泄。在術后建議少量多次飲水，每次飲水量200mL左右，并注意病人排尿，以免發生尿潴留，刺激壓力傳感器［7］。

術后嚴密觀察生命體征，通過監測心電圖觀察是否出現心律失常。拔鞘管后密切觀察心率和血壓；注意觀察患者的精神狀態。當患者產生低血容量情況，需立即通知醫生，進行補液治療。在拔鞘管前應補給生理鹽水100～200mL／h，持續3～4h。年齡過大、心肺功能較差的病人應注意補液速度，防止肺水腫的發生。如術后血壓偏低，需謹慎使用擴血管藥物［8］。

3.3拔鞘管的規范操作準備阿托品、多巴胺以備用，在心電及血壓的監護下，使用1% 利多卡因5mL作鞘管周圍局麻。股動脈拔除鞘管采取人工股動脈局部壓迫止血，此過程應保持靜脈通道。用左手在穿刺點近心端沿股動脈方向用力下壓迫股動脈至足背動脈消失，注意壓迫力度，以免使病人產生疼痛刺激壓力傳感器［9］。逐漸減輕壓迫力度，略感足背動脈搏動，血液未溢出，壓迫15～30min。松開手確保無血液滲出采用彈力繃帶十字交叉包扎。拔鞘管后使用沙袋壓迫5～6h，平臥并制動12h。注意沙袋重量應適當；若鞘管周圍出現血腫，病人感覺疼痛，可局部注射利多卡因。體弱者及兒童患者，應減輕沙袋的重量，如果無出血，可不使用沙袋。

部分患者的痛域值較低，對疼痛敏感，耐受性差。拔鞘管時局麻效果不好，按壓力度過大或按壓時間過長，會加重患者的疼痛從而引起迷走神經興奮增強，應予以避免。拔管時要迅速輕柔，并注意多與病人交流，轉移病人注意力［10］。

減少空腔臟器的過度擴張刺激，患者術前應訓練平臥位床上排尿、排便，并講解告知床上排尿排便的必要性。對于術后發生尿潴留，排尿困難者，予以聽流水聲，膀胱區熱敷并按摩，腹部紅外線照射降低括約肌收縮性，針灸或艾灸氣海、關元穴等方法誘導排尿。必要時采取導尿處理，避免尿潴留現象發生。導尿時速度不宜過快，一次導尿不超過500mL，以防止膀胱因過度回縮所致的腹壓突然降低。此外，術后飲水少量多次，避免因大量進食后導致回縮的胃腸道突然擴張［11］。

迷走神經反射是冠狀動脈介入術后股動脈拔鞘管產生的一種高危并發癥，但此反應是完全可以避免的。防止該類并發癥發生的關鍵在于術前做好心理輔導，盡可能緩解患者的緊張恐懼情緒；另外，須規范主治醫師的操作水平，在拔鞘管過程中，規范操作，降低術中對患者的各種不必要疼痛刺激［12］。術后拔鞘管過程盡量與患者多互動，轉移其注意力，降低迷走神經反射的發生率。此外，術后護理過程應盡量減少尿潴留等因素對空腔臟器過度擴張的刺激以及血容量不足等誘因，避免或減少血管迷走神經反射的發生。

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