臨床優質護理在重型顱腦損傷患者中的應用及效果觀察

鐘彩英 吳翠平 李麗文 王 鳳 何向華

南方醫科大學附屬龍華新區人民醫院神經外科 深圳 518109

重癥顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）是神經外科常見疾病，近年來發病率呈上升趨勢，且病情發展迅速且嚴重，常合并腦挫裂傷、顱內血腫、腦水腫、惡性顱內壓增高，容易導致患者死亡及致殘［1］?；颊哂捎谀X損傷嚴重昏迷時間長，創傷處于高度應激狀態，且不能由口腔自主進食，機體處于高分解代謝狀態，常因營養不良出現機體抵抗力下降，易產生嚴重并發癥，病死率增加，治愈率降低，常需氣管切開改善通氣功能，而患者氣管切開后易出現痰液堵塞呼吸道及肺部感染。本文從重癥顱腦損傷患者呼吸系統、營養狀態等多個角度給予綜合優質護理，觀察臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2010－12—2012－12我院收治的重型顱腦損傷患者82例，男56例，女26例；平均年齡（40.3±8.9）歲。82例患者入院后均出現不同程度的重度昏迷狀態，口唇發紺、呼吸頻率加快或呼吸困難、血氧飽和度降低、二氧化碳分壓增高、兩肺有痰鳴音、體溫＞38℃等。傷后持續昏迷57例，雙側瞳孔散大8例，單側瞳孔散大17例；GCS評分3～5分39例，6～8分43例。82例研究對象隨機分為護理組41例與對照組41例，2組年齡、性別、病情、病程等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2護理方法對照組給予常規重型顱腦外傷護理。護理組給予綜合優質護理：（1）密切觀察患者的生命體征：采用多功能檢測儀進行監護，每30min測生命體征和血氧飽和度，需要嚴密監測生命體征，重點是體溫、呼吸、血壓，脈搏的變化，術后患者立即轉ICU，嚴密觀察顱內壓變化，觀察患者的意識、瞳孔、骨窗等。（2）保證患者呼吸道通暢：保持病房空氣清新與衛生，定時開窗通風，室溫18～22℃，濕度40%～60%。術后去枕，患者頭偏向一側，床頭抬高15°～30°，保持正確體位；按時翻身叩背，呼吸道痰液清理無效時要氣管切開。在氣管切開48h內密切關注患者的呼吸狀態，觀察氣管切口處是否有滲血、血腫及皮下氣腫。為防止氣管黏膜損傷，要確保氣管套管的暢通，并選擇柔軟的硅膠管，在套管口覆蓋雙層滲濕有生理鹽水的紗布，以便吸入濕潤的氣體，同時避免吸入灰塵等其他異物。吸痰時操作應輕柔，嚴格執行無菌技術操作，每次吸痰時間不超過15s，每兩次吸痰時間應間隔3min以上，準確記錄痰的顏色、黏度、性質，吸痰過程中要注意觀察患者的反應；按時做氣管內滴及霧化吸入，2～4次／d，根據痰液黏稠度確定滴入量。（3）腦側裂池引流管的護理：嚴格按照無菌操作規程來連接引流管，引流管應低于創腔30cm，下端連接引流袋（瓶）并妥善固定，認真觀察引流液的性質、顏色和量。每日在嚴格無菌情況下更換無菌袋密閉引流，掌握好引流液的量和引流速度，引流量應＜500 mL／d，一次引流量不能過多，也不能過快，引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊，當引流管內連續有腦脊液流出，且管內腦脊液平面隨著患者的脈搏及呼吸波動而波動，說明引流通暢；觀察腦脊液的色、質、量，腦脊液無色、透明為正常，如果發現有大量的血液或血色逐漸變深，要告知醫生采取措施處理。（4）基礎護理：用生理鹽水棉球口腔護理，2次／d，動作要輕柔，特別是凝血功能差的患者，嚴禁為昏迷者漱口，注意患者口腔黏膜情況；做好皮膚護理預防壓瘡及使用氣墊床，保持床單干燥、平整，協助患者翻身，1次／2h。為保持患者皮膚清潔，每天擦浴1次。對大小便失禁及汗多的患者，要勤換衣服，同時還要保持床單的整潔干燥；為防止泌尿系感染，有留置尿管者，用0.05%的碘伏棉球擦拭尿道口，2次／d，每天更換1次尿袋。按時膀胱沖洗，準確記錄每日尿量并觀察尿液。（5）營養支持：昏迷不能進食者，應盡早給予鼻飼飲食，每次注入鼻飼液200～400mL，1次／2～4h，溫度38～40℃，灌注速度不能過快，以免造成食物反流，灌注時應抬高床頭30°。注食前后分別給予30mL溫開水沖洗鼻飼管，注意每次喂食前應抽出少許胃液方可注食，若出現咖啡色樣液，則暫停進食，及時匯報醫生，若抽出物為胃消化食物，則應根據抽出量來調整鼻飼量及間隔時間。要對血糖異常升高的患者進行血糖動態監測，術前術后均監測，以后每天清晨空腹靜脈血標本測定血糖值，以調整胰島素的用量。此外，注意胃腸道有無應激性潰瘍的發生，護理人員需注意觀察胃液的顏色和性質，有無咖啡色胃液和黑便。（6）冬眠療法：當患者體溫過高、物理降溫失效時，可采用冬眠低溫療法。給予冬眠藥物1h，機體進入睡眠狀態后，進行物理降溫。降溫速度以每小時下降1℃為宜，體溫降至肛溫32℃～34為理想，密切觀察患者生命體征、意識、瞳孔等征象，若收縮壓低于100mmHg，脈搏超過100次／min，呼吸慢而不規則時需通知醫生停用藥物，冬眠的時間一般為3～5d，停止冬眠療法時，應先停止物理降溫，再停止藥物滴入。（7）功能鍛煉：過渡期時，協助患者在床上進行患肢功能鍛煉，護士站在患者的患側進行上肢功能鍛煉，一手握患者手腕，另一手做指的運動；護士可以一手握住患肢關節進行下肢功能鍛煉，另一手握住膝關節略下部位，使髖膝關節做曲、伸、內收、外展的動作，護士一手握住患肢的足底，另一手做足趾運動。合并癱瘓的患者，要對其偏癱肢體的遠端關節做被動活動和按摩，順序可從大關節到小關節，活動度要適中。失語患者，要進行語言訓練，可采取逐進教學的方法，從簡單的單字、單詞發音練習開始，慢慢進行認人、認物練習，還要反復練習，以起到較好的效果?；謴推诨颊咭庾R變的清醒，要對患者進行機化訓練，站立練習開始時可以扶拐或背靠墻，10～20 min／次，還要指導患者練習坐站，登臺階等訓練下肢功能，當病情有所改善后，可以過渡到無依靠站立，并練習步行，對患側上肢主要是練習手掌握力、練習拇指和自理生活能力，要以上肢練習為重點，可先練習手抓握提放物品。（8）心理及輔助治療：心理護理要充分調動患者及家屬的情緒，護理人員需要在患者清醒時應多向患者解釋、安慰，鼓勵患者有康復的信心。此外，還可應用針灸、理療、高壓氧艙、中藥治療，促進患者康復。

1.3評價指標患者出院后3個月，采用GOS分級判定標準對患者的康復情況進行判斷。

1.4統計學分析使用SPSS 16.0統計分析軟件對研究數據進行統計學分析，計數資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組病死率比較護理組死亡6例，病死率14.63%，顯著低于對照組的43.90%（18／41），差異具有統計學意義（χ2＝8.48，P ＜0.05）。

2.2 2組恢復及致殘情況比較護理組恢復情況（62.9%）顯著優于對照組（26.1%），差異具有統計學意義（χ2＝7.52，P＜0.05）；2組中度致殘率與重度致殘率相比，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 2組患者恢復及致殘情況比較 ［n（%）］

3 討論

顱腦外傷病情重，病情變化快，患者因顱內壓突然升高導致腦疝死亡，顱腦損傷的患者能否得到精心的護理和得當的功能鍛煉直接影響患者的預后，護士必須具有敏銳的觀察力和較強的責任心，掌握顱腦外傷救治的基礎知識和基本技能以及具有運用技術操作的能力，密切注意患者病情變化，要重視一般護理、呼吸道護理、飲食護理、心理護理以及手術護理等綜合護理的每個具體環節［2］。護理工作者要制定合理的計劃，采取有效的措施，有效提高顱腦外傷的搶救和康復效果，真正提高患者的生存質量，提高患者及家屬的滿意度［3］。本文發現，通過綜合優質的護理措施，能夠降低重型顱腦損傷患者的病死率，提高患者的恢復率，說明綜合護理措施有效。

密切觀察患者的生命體征如患者血壓迅速下降，四肢厥冷、面色蒼白、脈搏細數、口唇發紺等，患者腦干功能衰竭表現為呼吸變淺而不規則，血壓下降，脈搏快弱；患者顱內血腫或腦疝形成早期，表現進行性血壓升高，呼吸變慢而深，脈壓升高，護理人員及時配合醫生采取措施。腦挫裂傷，蛛網膜下腔出血患者多體溫升高，若體溫下降又復升，則需要考慮患者顱內、肺部或泌尿系發生感染的可能。立即報告醫生并積極配合搶救［4］。保持呼吸道通暢，是搶救重型顱腦損傷患者的關鍵，保證患者口腔內分泌物自然流出，防止嘔吐物誤吸及舌根后墜。清醒患者應鼓勵深呼吸、咳嗽、咳痰并變換體位；昏迷患者應及時翻身、扣背、以利痰液咳出，必要時行氣管切開［5］。氣管切開作為一種有效地搶救措施，可以方便氣管內大量痰液的清除，迅速開放氣道，護理人員在做好基礎護理的同時需要防止切口感染，消毒患者病室內空氣，保持患者氣道持續濕化。保持呼吸道暢通，防止交叉感染。抬高床頭，以降低顱內壓、減輕腦出血，利于腦部靜脈循環，改善腦供血［6］。顱腦損傷患者注意應激性潰瘍的發生，當顱腦損傷發生時，患者的副交感神經無抑制興奮，胃酸大量分泌，胃黏膜出現廣泛性糜爛、出血，出現應激性潰瘍預防消化道出血，給予鼻飼，以保護胃黏膜受損傷造成消化道出血。此外，監測血糖以便調整胰島素的用量［7］。

腦室引流是置放引流管把腦脊液引流到體外，從而降低顱內壓的一種治療和急救措施，該措施需要經顱骨鉆孔或錐孔穿刺，還要置放引流管，對該措施的護理重點就是引流管的護理，應保持引流管通暢，避免發生堵管或逆行感染，使顱內壓維持正常，在患者需要移動時要平穩搬運，并要把引流管夾閉，避免腦脊液逆流而引起感染［8］。當患者體溫過高，物理降溫失效時，可采用冬眠低溫療法。冬眠療法可以有效降低腦組織代謝率。過渡期患者生命體征有所改善，意識稍好，但存在的運動、語言及記憶功能障礙，此期宜進行正確的功能鍛煉?；颊咴诖采瞎δ苠憻捯饾u過渡到半臥位，半臥位鍛煉越早約好，恢復期患者意識清醒，可做更多的隨意運動，重點是要對患者進行機化訓練，避免發生關節僵直和攣縮，最終達到康復的目的；練習自理生活能力，利于患者今后獨立生活。科學的支持系統是功能鍛煉成功的關鍵，而心理支持是有效功能鍛煉的基礎，因此讓患者做好心理調整，以積極的態度，樹立戰勝疾病的信心，持之以恒的配合治療，充分調動患者及家屬的情緒，與親屬皮膚接觸或得到親屬安撫都可起到積極的促進作用［9］。

［1］梁茜 .急性顱腦損傷患者院前急救與護理效果分析［J］.中國現代醫生，2013，51（8）：109－110.

［2］程艷 .顱腦損傷患者的觀察護理體會［J］.醫學信息，2013，26（4）：372.

［3］熊琦 .重型顱腦損傷患者氣管切開后護理體會［J］.醫學信息，2013，26（4）：318－319.

［4］毛雪軍 .重型顱腦損傷常見并發癥的護理及教學經驗［J］.中國高等醫學教育，20l3，3（2）：93－94.

［5］唐琴 .重型顱腦損傷患者鼻飼飲食的護理探討［J］.中外醫療，2013，01（2）：161－162.

［6］王惠青 .顱腦損傷患者的臨床護理淺析［J］.醫學美學美容，2013，3（1）：110.

［7］徐陽，李曉偉，都興偉，等 .標準大骨瓣減壓治療重度顱腦損傷100例的護理體會［J］.中國實用醫藥，2013，8（6）：224－225.

［8］趙娟.37例重型顱腦損傷并發應激性潰瘍的護理體會［J］.醫學信息，2013，26（3）：340－341.

［9］桑琳霞，王秀麗，段永暖等 .優質護理在神經外科顱腦損傷留置尿管患者的應用［J］.河北醫藥，2013，35（6）：938－940.