糖化血紅蛋白在糖尿病患者腦卒中二級預防中的作用

張國華 王玉凱 曾桄倫 杜 樸 章成國

廣東佛山市第一人民醫院神經內科 佛山 528000

近年來在我國腦卒中患者中，缺血性腦卒中約占70%，且有逐漸上升趨勢，具有發病率高的特點。與此同時，復發率高也是這類疾病的主要特點之一。數據顯示，缺血性腦卒中患者再次發生腦卒中的風險比普通人群高9倍，我國缺血性腦卒中患者1a內復發率達到16%，5a內復發率高達50%。另有研究表明，首發腦卒中后6個月～2a內是腦卒中復發風險最高的時期，腦卒中的復發與危險因素的控制不佳密切相關［1］。在缺血性腦卒中的眾多危險因素當中，糖尿病無疑是目前最受關注的因素之一，主要原因在于國人糖尿病的患病率與腦卒中一樣屢創新高，而且糖尿病患者缺血性腦卒中發病率及復發率均明顯高于無糖尿病人群［2］。美國一項研究提示，糖尿病是腦卒中復發的兩項獨立預測因素之一，在對腦卒中資料庫2a腦卒中復發率的評價中，風險最低的患者均無糖尿病病史［3］。而在臨床上往往碰到很多糖尿病患者發生一次甚至多次腦卒中復發，這一結局已大大影響了患者及家庭的生活質量。如何預防糖尿病患者腦卒中復發已經成為目前急需解決的問題之一。本研究旨在通過對糖尿病首發缺血性腦卒中患者進行糖化血紅蛋白（HbA1c）檢查，比較HbA1c達標與不達標患者腦卒中的復發率，從而明確HbA1c與糖尿病患者缺血性腦卒中復發的關系及控制HbA1c達標對于預防糖尿病患者腦卒中復發的重要性。

1 資料和方法

1.1一般資料連續性入選2010－03—2011－03我院神經內科收住院的176例糖尿病首發缺血性腦卒中患者為研究對象，22例患者因部分資料收集不全或隨訪脫失而被剔除，對余154例患者進行分析，其中男100例，女54例；年齡43～91歲，平均（68.0±11.4）歲。所有患者均為起病1周以內，診斷均符合《2010中國急性缺血性腦腦卒中診治指南》［4］中缺血性腦腦卒中的診斷標準及2006年WHO糖尿病診斷標準，并經頭顱CT或MRI確診。入院1周內記錄全部患者的年齡、性別、吸煙史、既往高血壓、糖尿病及缺血性心臟病史，并檢測血壓、肝腎功能、血脂（即總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL－C）、高密度脂蛋白（HDL－C）等）、HbA1c、空腹血糖（FBS）、餐后2h血糖（PBS）、同型半胱氨酸（Hcy）等項目。

1.2納入標準發病到入院時間在1周以內的首發糖尿病缺血性腦卒中患者；排除標準：（1）腦出血和蛛網膜下腔出血者；（2）明顯肝腎功能不全或心功能不全者；（3）近期有外科手術和外傷史者；（4）近期有嚴重感染者。

1.3方法根據患者HbA1c情況，將HbA1c＜6.5%的患者分入達標組（good control group，GCG），而 HbA1c≥6.5%的患者分入不達標組（bad control group，BCG）。判斷組間性別、年齡、既往史及除血糖外的危險因素的差異。分別在6個月、1a及2a3個時點對所有患者進行隨訪，調查患者是否發生缺血性腦卒中復發，以腦卒中復發為終點事件；復發性腦卒中的判斷標準為首次腦卒中后，原有癥狀痊愈或有好轉后再次出現新的中樞神經系統損害的定位體征或原有癥狀加重，頭部CT或MRI檢查證實有新的責任病灶或原有病灶擴大［5］。最后在3個時點分別對2組患者的缺血性腦卒中復發率進行比較及分析，并對糖尿病腦卒中復發患者與非復發患者糖化血紅蛋白的水平進行比較。

2 結果

2.1 2組基線資料及危險因素比較2組的基線資料及危險因素基本一致（P＜0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組基線資料及危險因素比較 （mmol／L）

2.2達標組及不達標組腦卒中復發率的比較見表2。

表2 2組腦卒中復發率比較 ［n（%）］

2.3糖尿病腦卒中復發患者與非復發患者糖化血紅蛋白比較糖尿病腦卒中復發60例，HbA1c為（7.01±1.47）%，糖尿病腦卒中非復發94例，HbA1c（6.49±1.13）%，兩者的比較，差異有統計學意義（t＝2.47，P＜0.05）。

3 討論

盡管本研究中2組患者的餐前及餐后血糖比較在統計學上均有顯著差異，但由于這兩指標提示的只是血糖，受影響因素太多，所以并不能準確判斷血糖升高對血管影響的大小，更不能準確地預測腦血管疾病的發生及復發。而HbA1c反映的是患者近3個月來血糖的控制情況，且不受血糖暫時波動的影響，是臨床上最常用的觀察糖尿病患者血糖長期控制的指標。已有研究證實，HbA1c是糖尿病患者腦卒中發生的獨立危險因素，但是其與這些患者的腦卒中復發的關系尚未明確。此外，將糖尿病患者的HbA1c控制在理想范圍內能否減低其腦卒中復發的風險也有待進一步明確［6］。由于國際糖尿病聯合會及中國糖尿病協會均建議，糖尿病患者的HbA1c控制標準定為6.5%以下。因此，我們選取HbA1c為6.5%作為分界點將患者分為達標和不達標，進而觀察血糖長期控制達標的患者與不達標患者之間腦卒中復發的情況，以明確HbA1c是否糖尿病患者缺血性腦卒中復發的重要預測因子，為這類患者的腦卒中二級預防指明方向。

本研究隨訪154例患者，其中有80例（51.9%）HbA1c控制達標，74例（48.1%）HbA1c控制不達標。2組患者于首發腦卒中后的0.5～1a發生腦卒中復發的比例分別14.9%和24.3%，均遠高于其于首發腦卒中后6個月及1～2a之間的比例，提示糖尿病患者腦卒中復發多發生于首發腦卒中后的0.5～1a。更重要的是，盡管2組患者隨訪時間的延長，腦卒中復發率均逐漸上升，但分別在3個時點比較，達標組的復發率均明顯低于不達標組，從而提示HbA1c控制在6.5%以下的患者腦卒中復發率明顯下降。

本文結果表明，所有糖尿病腦卒中非復發患者的HbA1c平均值剛好低于6.5%，而所有糖尿病腦卒中復發患者的HbA1c平均值則剛好高于7.0%，這與腦卒中患者糖化血紅蛋白控制的指南所提供的指標相一致［7］，從而提示6.5%是判斷糖尿病腦卒中患者血糖控制是否達標的HbA1c理想值，可進一步應用于糖尿病腦卒中患者二級預防的整個過程。

綜上所述，雖然糖尿病合并腦卒中患者隨著時間的延長，不可避免地會出現腦卒中復發風險逐漸升高，且以首發腦卒中后0.5～1a風險最高，但嚴格控制血糖有助于減少腦卒中復發；通過監測HbA1c水平的變化，不但可體現患者血糖控制狀況的波動，而且還反映其發生腦卒中復發的風險，一旦HbA1c在6.5%以上，甚至超過7.0%，腦卒中復發風險會顯著增高，證明HbA1c是糖尿病患者缺血性腦卒中復發的重要預測因子。因此我們建議，所有糖尿病腦卒中患者必須定期檢測HbA1c，超過6.5%時需高度警惕近期腦卒中復發可能，盡快將其控制在6.5%以下，以達到腦卒中二級預防的目的。

［1］張文婷，陳茂剛，張敏，等 .缺血性腦腦卒中復發與相關因素分析［J］.中華老年心腦血管病雜志，2012，14（2）：168－171.

［2］張國華，章成國 .缺血性腦卒中與高血糖［J］.中華內科雜志，2010，49（4）：345－347.

［3］鐘歷勇 .腦卒中危險因素：糖代謝異常的控制［J］.中國腦卒中雜志，2010，5（6）：479－483.

［4］中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦腦卒中診治指南撰寫組 .中國急性缺血性腦腦卒中診治指南2010［J］.中華神經科雜志，2010，43（2）：146－152.

［5］Sacoo RI，Foulkes MA，Mohr JP，et al.Determinants of early recurrence of cerebral infarction.The stroke data bank ［J］.Stroke，1989，20（8）：983－989.

［6］Gray CS，Hildreth AJ，Sandewcock PA，et al.Glucose－potassium－insulin infusions in the management of post－stroke hyper－glycaemia：the UK Glucose Insulin in Stroke Trial（GIST－UK）［J］.Lancet Neurol，2007，6（5）：397－406.

［7］缺血性腦卒中／短暫性腦缺血發作血糖管理的中國專家共識組.缺血性腦卒中／短暫性腦缺血發作血糖管理的中國專家共識［J］.中華內科雜志，2010，49（4）：361－365.