血漿輔助治療對(duì)顱腦損傷合并凝血功能障礙患者預(yù)后的影響

肖 華

重慶市榮昌縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 重慶 402460

顱腦損傷指暴力作用于頭顱引起的損傷，包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。其中腦損傷后果嚴(yán)重，應(yīng)特別警惕。病因常見(jiàn)于意外交通事故、工傷或火器操作［1］。臨床上按昏迷時(shí)間、陽(yáng)性體征和生命體征將病情分為輕、中、重3型，重度顱腦損傷患者昏迷時(shí)間長(zhǎng)，病情變化快，并發(fā)癥多，治療困難［2］。研究發(fā)現(xiàn)［3］，約32.7%的顱腦損傷患者合并有凝血功能障礙，不僅病情重，且腦出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。本文探討血漿輔助治療對(duì)顱腦損傷合并凝血功能障礙患者預(yù)后的影響，為其臨床研究提供可參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象收集2012－06—2013－08我院收治的60例顱腦損傷合并凝血功能障礙患者，均為損傷后24h內(nèi)入院，行頭顱CT檢查確診顱腦損傷及凝血功能檢查異常，男33例，女27例；年齡18～70歲，平均（38.9±5.2）歲；31例車禍傷，11例高處墜落傷，9例重物砸傷，其他9例；同時(shí)由2名專業(yè)醫(yī)師采用格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）進(jìn)行評(píng)分。入院后常規(guī)檢查凝血象，確定有凝血功能障礙者納入本研究，并隨機(jī)數(shù)字法平均分為觀察組與對(duì)照組，2組基本信息比較差異不明顯（P＞0.05）。同時(shí)排除：既往凝血功能障礙、口服抗凝藥物、深靜脈血栓、嚴(yán)重心肺肝腎功能不全、惡性腫瘤等。

1.2研究方法入院后詳細(xì)記錄基本信息，及時(shí)給予相應(yīng)的常規(guī)對(duì)癥支持治療措施（脫水降顱壓、控制血壓、保護(hù)腦細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)胃黏膜等），觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予血漿輔助治療，冰凍血漿8mL／（kg·d），連續(xù)3d。

1.3觀察指標(biāo)于治療前、治療后3d、7d、14d空腹抽取靜脈血2mL，3 000r／min離心5min，檢測(cè)凝血功能，凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB），同時(shí)采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)髓鞘堿性蛋白（MBP）及神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）（試劑購(gòu)自上海科爾斯生物技術(shù)有限公司，操作嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行）。并于14d后采用GCS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。

格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）最高分為15分，表示意識(shí)清楚；12～14分為輕度意識(shí)障礙；9～11分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行。采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；采用百分?jǐn)?shù)表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組MBP、NSE水平及凝血功能比較2組間 MBP、NSE水平及凝血功能比較結(jié)果顯示：治療前2組患者血漿MBP、NSE水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后NSE水平較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與對(duì)照組相比，觀察組下降水平更明顯（P＜0.05）；MBP水平于治療后第3天開(kāi)始升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后7d開(kāi)始下降，且與對(duì)照組相比，觀察組患者下降水平更明顯（P＜0.05）。凝血功能比較發(fā)現(xiàn)：治療前2組患者凝血功能差異比較不明顯（P＞0.05）；治療后2組凝血指標(biāo)均明顯下降（P＜0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組患者PT、APTT、TT、FIB下降更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組MBP、NSE水平及凝血功能比較 （s）

表1 2組MBP、NSE水平及凝血功能比較 （s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05，與對(duì)照組比較，＊P＜0.05

組別 n 治療前 治療后3d 治療后7d 治療后14d觀察組 30 MBP（ng／mL）1.53±0.45 8.85±2.38＊＄ 6.95±1.35＊＄ 3.43±1.27＊＄NSE（ng／mL）12.84±2.95 10.46±2.47＊ 9.44±2.67＊＄ 7.34±1.66＊＄PT（s）16.68±3.54 14.31±2.57＊＄12.68±2.13＊＄12.31±2.57＊＄APTT（s）52.53±8.45 38.85±5.38＊＄ 36.95±5.35＊ 30.43±5.27＊TT（s）17.84±2.95 15.46±2.47＊ 14.44±2.67＊＄ 14.34±1.66＊FIB（g／L）5.68±1.13 3.31±1.57＊＄ 3.68±1.13＊ 3.31±1.57＊對(duì)照組 30 MBP（ng／mL）1.44±0.66 6.85±1.97＊ 5.43±1.56＊ 2.14±1.15＊NSE（ng／mL）13.13±2.84 9.46±2.68＊ 7.45±2.15＊ 5.46±1.74＊PT（s）16.76±3.13 16.31±2.57 14.68±2.13 10.13±2.15＊APTT（s）52.84±8.95 47.46±2.47＊ 39.44±5.67＊ 30.34±5.66＊TT（s）17.68±2.54 16.31±2.57 15.68±2.13 14.31±2.57＊FIB（g／L）5.53±1.45 4.85±1.38 3.95±1.35＊ 3.43±1.27＊

2.2 2組GCS評(píng)分比較2組GCS評(píng)分分析結(jié)果顯示：治療后2組患者GCS評(píng)分均有明顯升高，但2組比較差異不明顯 （P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組GCS評(píng)分比較

3 討論

臨床上凝血功能障礙主要是指凝血因子缺乏或功能異常所致疾病。研究發(fā)現(xiàn)［4］，顱腦損傷發(fā)生后常常出現(xiàn)血液系統(tǒng)的高凝狀態(tài)，進(jìn)而可出現(xiàn)凝血功能異常。本文發(fā)現(xiàn)部分患者顱腦損傷發(fā)生后24h凝血指標(biāo)PT、APTT、TT、FIB高于正常水平。凝血障礙的發(fā)生不僅可以進(jìn)一步引起腦組織的損傷，且明顯增加了腦出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，造成患者二次損傷。關(guān)于顱腦損傷后凝血功能障礙的機(jī)制有學(xué)者認(rèn)為與腦損傷發(fā)生后腦組織由豐富的凝血活酶激酶通過(guò)損傷的血腦屏障，使血液系統(tǒng)的凝血功能及纖溶系統(tǒng)受損［5－6］。

本文采用血漿輔助治療顱腦損傷合并凝血功能障礙患者并觀察對(duì)應(yīng)指標(biāo)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后2組凝血指標(biāo)均明顯下降，與對(duì)照組相比觀察組患者PT、APTT、TT、FIB下降更明顯，可見(jiàn)冰凍血漿輔助治療可以有效改善患者凝血功能。其主要原因?yàn)楸鶅鲅獫{含有正常血漿中穩(wěn)定凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白的含量；至少含有新鮮血漿中70%的凝血因子Ⅷ，因此可以直接補(bǔ)充缺乏的凝血因子，維持凝血功能的穩(wěn)定。

顱腦損傷發(fā)生后亦會(huì)引起部分細(xì)胞因子通過(guò)破壞的血腦屏障進(jìn)入血液，因此可作為顱腦損傷程度及預(yù)后的標(biāo)記物。MBP是一種強(qiáng)堿性蛋白質(zhì)，主要參與神經(jīng)的絕緣及傳導(dǎo)，一般情況下，血清中 MBP的含量少，但顱腦損傷累及神經(jīng)組織及血腦屏障可以使其血清水平增高，可反映顱腦損傷及脫髓鞘的嚴(yán)重程度［7］。NSE是一種糖酵解烯醇化酶，其γγ型僅存在于少突膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，由于不與肌動(dòng)蛋白結(jié)合，因此可通過(guò)破壞的細(xì)胞膜釋放入血［8－9］。

本文結(jié)果揭示，治療后NSE水平較治療前明顯下降，與對(duì)照組相比觀察組下降水平更明顯；MBP水平于治療后第3天開(kāi)始升高，治療后7d開(kāi)始下降，與對(duì)照組相比，觀察組患者下降水平更明顯，可見(jiàn)血漿輔助治療可以更好的抑制患者的炎性反應(yīng)。但GCS評(píng)分發(fā)現(xiàn)血漿輔助治療并不能更好的改善患者的神經(jīng)功能，提高治療效果。分析原因認(rèn)為顱腦損傷發(fā)生后，患者不僅受到腦組織損傷，且早期的血液高凝狀態(tài)亦會(huì)引起腦組織的缺血、缺氧，加重?fù)p傷，雖然后期及時(shí)給予補(bǔ)充凝血因子，但并其損傷為不可逆性［10］。駱實(shí)［11］報(bào)道，與常規(guī)治療組比較，血漿輔助治療組患者PT、APPT縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；GOS評(píng)分2組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，血漿輔助治療顱腦損傷合并凝血功能障礙患者可以更好改善患者凝血功能障礙，同時(shí)降低炎性反應(yīng)的發(fā)生，但并未改善患者的預(yù)后。

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