可逆性腦后部白質病變綜合征的臨床及影像特征

朱春麗 彭一鵬 黃顯雄 蔡治平 胡成伍 楊克俊

湖北潛江市中心醫院神經內科 潛江 433199

可逆性腦后部白質病變綜合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS）是由 Hinchcy等在1996年提出的［1］。最初認識以頭痛、精神狀態改變、抽搐發作、視覺障礙為主要臨床表現，病變位置主要位于大腦后部白質，影像學呈可逆性的血管源性水腫表現，主要表現為頭痛、嘔吐、癲癇發作、意識障礙和視覺異常，頂枕葉白質、短暫性血管源性腦水腫是其特征性的神經影像學改變，近年來逐漸被臨床醫師所認識。多見于惡性高血壓、妊娠子癇、嚴重腎臟疾病、惡性腫瘤化療、器官移植后接受免疫抑制治療的患者。神經影像學主要表現為可逆性大腦后部白質損害，其發病機制為急性大腦白質血管源性水腫。DWI和ADC圖對于早期明確診斷和指導治療具有非常重要的意義。現分析我院神經科、婦產科、腫瘤科共3例患者的臨床資料，并對國內外報道的62例患者的臨床資料進行回顧性分析，以提高對本病的認識。

1 資料和方法

1.1一般資料例1：患者女性，22歲。因“停經30＋3周，間斷頭痛、視物模糊3d抽搐2次”于2013－04－09于婦產科就診。患者于2013－04－09T09：00、14：00在家中無誘因突發頭痛、為前額部牽扯樣痛，伴意識喪失3min，雙上肢屈曲強直，雙下肢蹬直，伴舌咬傷流鮮血。約3min后意識恢復、抽搐停止。來我院婦產科又再發抽搐1次，約10min后停止。患者既往健康，神經系統體檢無明顯異常。輔助檢查：血常規、肝腎功能、心電圖檢查正常。腰穿腦脊液正常。入院后產科彩超正常，凝血功能：D－二聚體3.9μg／mL。急診顱CT示雙側額、頂葉白質區多發低密度影。建議MRI檢查，見圖1。

圖1 雙側額、頂、枕葉異常信號，T1W1低信號，T2W1高信號，水抑制序列高信號

MRV未見明顯靜脈竇血栓。MRI診斷：腦梗死、脫髓鞘病變不排除。入院后予解痙、脫水、降顱壓、降血壓及鎮靜治療后好轉。病情穩定后急診在麻醉下行剖宮產術，產一活男嬰，早產兒轉兒科。手術順利，患者術后轉ICU，入院診斷：除產科診斷外，考慮產前子癇。腦梗死、顱內脫髓鞘病變以降壓、脫水及對癥治療等為主。請神經科會診診斷為可逆性腦后部白質病變綜合征。鑒別診斷：腦炎無前驅感染及腦脊液不支持。靜脈竇血栓因 MRV腦靜脈、靜脈竇通暢，D－二聚體正常不支持。術后未再發頭痛、視物模糊、抽搐。10 d后復查顱MRI正常出院（如圖2）。

圖2 復查顱MRI原（雙側額、頂、枕葉異常信號，T1W1低信號，T2W1高信號）均正常

例2：患者男性，56歲，因“突發抽搐1次30min”入院，繼往有惡性高血壓史。未服降壓藥時血壓230／130mmHg（1mmHg＝0.133kPa）左右。口服降壓藥（硝苯地平緩釋片）降壓，血壓可穩定在130／80mmHg左右。入院體檢除嗜睡外，無其他陽性神經系統體征。NIHSS評分2分。入院急查顱CT示雙額、頂葉腦白質區低密度灶。第2天行顱MRI示雙額、頂葉T1WI為略低或等信號，T2WI和FLAIR為高信號，ADC圖呈高信號。DWI示病灶呈等及稍高信號，故不排除缺血性病灶，MRI增強無強化。血檢、生化正常、心電圖、腦電圖基本正常。入院診斷考慮：癲癇待排、急性腦血管病待排、因對次病尚缺乏認識，當時未想到可逆性腦后部白質病變綜合征。本病的鑒別診斷主要包括靜脈竇血栓、腦梗死及腦炎等［3］。當時認為治療不排除急性溶栓可能。因患者無神經系統定位體征，暫時予止癇、脫水、降壓、支持對癥處理。2d后患者癥狀緩解，未再發抽搐癥狀，亦無偏癱、意識障礙。5d后復查顱MRI＋DWI，原雙額、頂葉異常信號已大部分消失，DWI示病灶呈等信號。診斷為可逆性腦后部白質病變綜合征。予降壓、小量脫水、對癥處理5d患者癥狀緩解。復查顱MRI正常出院。

例3：男性患者40歲，因“肺癌化療后1a突發頭痛、抽搐、嘔吐1h”入院。急查顱CT示右額、頂、枕部低密度灶，初步診斷肺癌腦轉移可能。治療予脫水、止癇對癥、支持治療，癥狀緩解。行顱MRI示雙側頂葉皮質下白質區低信號低信號。擴散加權成像（DWI）為等信號，T2WI和FLAIR為高信號，ADC圖呈高信號。故更正診斷為可逆性腦后部白質病變綜合征。繼續予止癇、脫水對癥、支持治療。患者抽搐癥狀緩解。1周后復查顱MRI示原雙側頂葉皮質下白質區低信號大部分消失，14d后復查顱MRI示原雙側頂葉皮質下白質區低信號正常。

1.2 觀察指標 報道我院確診的3例RPLS患者的臨床資料，并檢索文獻回顧性分析國內外報道的62例患者的在發病機制、臨床表現、病變部位、影像表現及疾病轉歸等方面的特點。RPLS的診斷需結合病史、體格檢查、影像學檢查及預后轉歸綜合考慮［4］。

2 結果

綜合國內外報道62例及本文3例RPLS患者，發現RPLS患者多見于惡性高血壓，為18例（27.6%），妊娠子癇25例（38.4%），嚴重腎臟疾病11例（16.9%），惡性腫瘤化療9例（13.8%），器官移植后接受免疫抑制治療的患者2例（3.1%）；34例RPLS患者急性起病（52%），亞急性起病31（47.6%）例；首發癥狀為頭痛38例（58.4%），繼而出現癲癇33例（50.7%），皮質盲9例（13.8%），精神行為異常4例（6.1%），視 覺 改 變 5 例 （7.6%），小 腦 性 共 濟 失 調 6 例（9.2%），偏癱3例（4.6%）。實驗室檢查多無特異性，神經影像學（顱腦MRI）示：病變可累及大腦皮質以及皮層下結構、小腦或腦干，以腦后部多見；呈雙側（或單側）、對稱性（或非對稱性）的血管源性水腫改變。MRI T1WI為略低或等信號，T2WI和FLAIR為高信號，ADC圖呈高信號。RPLR的發病機制為急性大腦白質血管源性水腫。DWI和ADC圖對于早期明確診斷和指導治療具有非常重要的意義。5例（7.6%）為雙側對稱性病灶，11例（16.9%）為單側病灶；枕葉14例（21.5%），額15例（23.1%），頂葉7例（10.7%），小腦半球3例（4.6%），基底節區5例（7.6%），丘腦1例（1.5%），腦室旁白質3例（4.6%），腦干1例（1.5%）。患者多有基礎疾病或其他因素為誘因，如高血壓、子癇、免疫性疾病、腫瘤、腎功能不全、使用化療藥物或免疫抑制劑等。規范化的臨床診斷標準，可減少誤診。19例（29.2%）患者早期被誤診，其中10例血管源性水腫發展為細胞毒性水腫，成為腦梗死而進入不可逆期，預后差；46例（70.7%）預后良好。經采取降壓、脫水及對癥治療1～3周后，59例（91%）患者癥狀、體征和影像學檢查可完全恢復至病前水平。神經系統癥狀消失，MRI復查病灶完全或大部分消失。

3 討論

RPLS主要以急性、亞急性起病，臨床表現為頭痛、精神行為異常、癲癇、皮質盲、精神行為異常、視覺改變、小腦共濟失調、偏癱等。發病機制為大腦后頂枕部局部腦水腫。因只造成神經細胞功能暫時紊亂，未致神經細胞變性死亡，故為可逆性病變。患者多有基礎疾病或其他因素為誘因，如高血壓、子癇、免疫性疾病、腫瘤、腎功能不全、使用化療藥物或免疫抑制劑等。規范化的臨床診斷標準可減少誤診。MR檢出微小病灶較CT有明顯優勢，T2WI及FLAIR為高信號，T1WI呈低信號，FLAIR顯示病灶較T2WI清楚。病灶為血管源性水腫，磁共振彌散加權成像（DWI）顯示病灶呈等信號，表觀彌散系數（ADC）圖為等或高信號；如果病變區DWI高信號和ADC值正常或稍低，則意味著血管源性水腫發展為細胞毒性水腫，甚至發展成為腦梗死而進入不可逆期，DWI高信號而ADC圖低信號則提示腦梗死。MRI增強無強化或輕度強化，是否強化可能與檢查時間有關。MRV腦靜脈、靜脈竇通暢［5－7］。雙側頂枕皮質或皮質下白質區，以白質受累為主，可累及胼胝體、腦干、小腦及額顳葉等。擴散加權成像（DWI）PRES常為等高信號，表觀擴散系數（ADC）表現為高信號。經降壓、脫水及對癥治療1～3周后，59例（91%）神經系統癥狀消失，MRI復查病灶完全或大部分消失。如果得不到及時診斷和有效治療，則可能隨病情加重出現腦梗死或腦出血，導致不可逆神經損傷，甚至死亡。

可逆性腦后部白質病變綜合征是一組臨床綜合征，以頭痛、癲癇發作、視覺障礙、意識障礙及精神異常為主要臨床表現。發病機制是多方面的，包括血壓升高、各種致病因子引起的血管內皮功能障礙或損傷以及液體潴留。其中血壓升高起重要作用。正常情況下，腦血流的自我調節系統會通過小動脈的收縮與擴張使腦血流量維持在恒定值。血壓突然升高超過腦血流自我調節的上限，收縮的小動脈被迫擴張，導致腦過度灌注，血腦屏障破壞，從而引起血管內血漿和紅細胞外漏進入細胞間隙，產生血管源性水腫。腦白質結構不如皮質緊湊，更易引起細胞外液體的積聚。血壓升高時，腎上腺素能交感神經支配對腦有保護作用，這種交感神經支配在前循環的分布較后循環多，當腦灌注過度時大腦后部對血壓變化更為敏感。因此，RPES的病例報道中白質受累較多。Covarrubias等［8］認為PRES以腦后部白質病變多見，此可能與大腦后部血管相對于大腦前部血管缺少交感神經支配有關，影像學增強檢查顯示有異常強化征象，且其部位與T2WI／、FLAIR顯示病灶的位置一致，提示病灶處有血腦屏障的損壞，隨訪觀察顯示絕大多數病灶的強化消失而恢復為正常信號，說明血腦屏障的損壞是可逆性的［9］，病變呈多發性，主要分布于后循環供血區域，最常見于頂枕葉白質區［10］，且易散發在各科室，臨床確診有時困難。診斷標準無特異性。圍生期RPLS具有特征性的臨床和影像表現，好發于產后，特別是產后48h，且發病前多無子癇前期。MR彌散成像有助于鑒別病灶性質。治療及時，病灶完全可逆，預后良好。但其影像學特點有特異性，神經影像學（顱腦MRI）示：病變可累及大腦皮質以及皮層下結構、小腦或腦干，以腦后部多見；呈雙側（或單側）、對稱性（或非對稱性）的血管源性水腫改變。MRI T1WI為略低或等信號，T2WI和FLAIR為高信號，ADC圖呈高信號。有學者還對RPLS患者進行磁共振彌散加權成像（DWI）以及表觀彌散成像（ADC）測定，不僅進一步提高了微小病灶的檢出率，而且能與其他性質的疾病鑒別，因為細胞毒性腦水腫DWI呈現高信號，ADC表現為低信號，而RPLS為血管源性腦水腫，DWI呈現等或低信號，ADC呈現高信號［11］。借助這兩種檢測序列可區別缺血性腦損傷的細胞毒性腦水腫與RPLS的血管源性腦水腫，對疾病的鑒別診斷具有重要意義。可逆性并非指患者自然病程可逆，如果得不到及時診斷和有效治療，則可能隨病情加重出現腦梗死或腦出血，導致不可逆神經損傷，甚至死亡。掌握可逆性腦后部白質病變綜合征及影像學特征，便于各科臨床醫師對此病的認識，減少或避免誤診誤治。

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