開顱手術與微創鉆孔引流術治療高血壓腦出血的療效分析

李樹祥 崔 杰 喬柏林 崔雙友 楊慶志 王淑云

1）河北唐山市豐潤區人民醫院神經外科 唐山 064000 2）河北灤縣中醫院 灤縣 063700 3）河北唐山市豐潤區第二醫院 唐山 063030

高血壓腦出血是以高血壓為始動因素的腦血管非外傷性出血。流行病學研究顯示，我國高血壓腦出血患病率占整個腦卒中的30%左右［1－2］。目前，大多研究者認為，外科治療比內科保守治療效果更好［3－4］。尤其是隨著影像學、立體定位技術的發展，手術治療高血壓腦出血更加適合臨床實踐的需求。盡管多種因素參與高血壓腦出血的發病與形成，但外科手術清除腦內血腫是成功治療的關鍵［5］。

不同外科手術治療的最終目的是消除血腫、解除顱內高壓、改善神經功能［6］。傳統手術麻醉時間長、創傷巨大，微創手術是今后的主要發展方向。本文采用臨床對照研究，分析開顱手術與微創鉆孔引流術對高血壓腦出血患者的療效差異。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2010－05—2013－02入住我院神經外科的高血壓腦出血患者120例，所有患者均經頭顱CT和MRI確診，出血量測算均采用多田公式，均有明確手術指征。采用回顧性病例對照研究，試驗組60例，男29例，女31例；平均年齡（55.4±3.6）歲；病灶部位：腦室12例，基底節29例，下丘腦19例。對照組60例，男28例，女32例；平均年齡（54.3±4.2）歲；病灶部位：腦室13例，基底節31例，下丘腦16例。2組年齡、性別、病情等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入標準年齡18～80歲；均有高血壓史；幕上出血＞30mL，幕下出血＞10mL：GCS評分≥5分；患者或家屬簽署知情同意書。

1.3排除標準動脈瘤、外傷、腫瘤或血管畸形引發的腦出血；腦干出血；入院時出現嚴重的腦疝、去皮質強直及呼吸、循環衰竭；其他系統有嚴重的疾病；凝血功能嚴重障礙；無法獲取完整病例資料者。

1.4手術方案2組手術前后的處理方法相同。試驗組采用微創鉆孔引流術。根據多田公式測算腦內血腫量，用CT定位方法判斷血腫最大層面。經過測定和定位，避開血管。在頭皮作3～4cm切口，牽開后顱骨鉆孔一個，電灼硬膜后“十”字形切開，垂直矢狀面放入腦室引流管，頭皮另作切口引出引流管并固定，抽吸后接引流袋，注入尿激酶6～8次，1次／8～12h，2萬U／次，復查CT后拔除引流管。

對照組采用骨瓣開顱血腫清除術。整個手術方案在全麻氣管插管條件下進行。依據頭顱CT定位的血腫位置，手術入路按照最靠近腦皮質，同時避開血管和重要結構的原則。然后常規骨瓣開顱，放射狀切開并縫吊硬腦膜。然后用腦穿針穿刺，進一步明確血腫位置，盡量由腦溝進入。一般先清除沒有凝固的血。等待腦內壓下降后，用吸引器清除血凝塊。采用雙極電凝止血，如果無新出血點，腔內留置引流管，同時頭顱外接閉式外引流裝置。

1.5觀察指標比較2組清除血腫量、神經功能缺損評分、各種并發癥、血腫時間等情況。

2 結果

2.1 2組術后1個月（NIHSS）評分比較試驗組NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組術后1個月NIHSS評分比較 （s，分）

表1 2組術后1個月NIHSS評分比較 （s，分）

2組比較，P＜0.05

個月 差值試驗組組別 n 手術前 手術后1 60 13.02±3.12 4.28±2.11 8.02±1.76對照組60 13.21±3.53 5.46±2.14 7.11±1.56

2.2 2組手術后首次清除血腫量、手術時間比較試驗組手術時間、首次清除血腫量均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組手術時間、首次清除血腫量比較 （s）

表2 2組手術時間、首次清除血腫量比較 （s）

組別 n 手術時間（min）首次清除血腫量／%60 44.51±8.33 43.85±7.02對照組試驗組60 138.89±9.55 75.80±7.12

2.3 2組病死率、再出血發率、并發癥比較由表3可見，2組病死率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組再出血率高于對照組（P＜0.05），肺部感染率、消化道出血等不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組病死率、再出血率、并發癥比較 ［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血的主要病理改變是顱內急性出血引起占位效應，以及血腫自身對腦組織的損傷作用。傳統保守治療單純運用藥物控制血壓，減輕顱內壓，或采用止血藥，干預效果不甚理想［7］。因此，外科手術治療適合消除關鍵的病理變化和影響因素［8］。

研究顯示，腦出血量的大小直接關系到患者神經功能的損害程度，也影響患者預后。出血量越多，中線移位距離越大，更容易壓迫丘腦及腦干內重要神經結構。血腫的機械性壓迫損傷，局部腦區的缺氧缺血都會隨著血腫的擴大而加重。實驗研究指出，血腫周圍的腦血流量降低與血腫大小有直接關系。較大量出血量甚至會引起患側腦半球長期缺血。因此，只要達到手術規定的出血量指征，消除血腫，大幅度減低顱內壓，避免腦疝形成。從生化角度，血腫消除有益于腦組織灌注的恢復，減輕血塊代謝產物的毒性作用。血腫周邊腦組織的繼發性缺血也會損害腦細胞，加大神經細胞凋亡。倘若在神經功能影響的窗口區及時進行外科手術，患者預后良好。

本文認為，開顱手術手術視野更大，便于術者在直視下最大程度清除血腫及液化壞死的腦組織，鉆孔引流視野較窄，血腫很難一次性清除徹底。另一方面，開顱手術時間偏長，手術麻醉范圍大，創傷較大，腦水腫反應劇烈，手術后不良反應較多，對患者的身體影響更大。鉆孔引流手術操作更為準確，手術時間短，操作方便，對機體創傷更小，也可在較短時間清除血腫，快速消除血腫占位效應。金屬引流管直徑較小手術中僅受一次微小損傷，且密閉性、穩定性好，降低了顱內再出血及感染的發生率。因此，筆者認為，從手術時間、不良反應、神經功能恢復方面考慮，鉆孔引流手術較傳統開顱術具有更為有益，適合當前腦出血外科手術治療的趨勢。

［1］劉力生，龔蘭生 .中國高血壓防治指南［J］.高血壓雜志，2000，8（1）：94－102.

［2］徐兆輝 .高血壓腦溢血的微創外科治療［J］.中外醫療，2010，29（24）：48.

［3］何慶華 .高血壓腦溢血手術治療分析［J］.現代中西醫結合雜志，2007，16（24）：35－32.

［4］王彬，孫峰，王文華，等 .標準外傷大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床效果［J］.浙江中醫藥大學學報，2008，32（3）：345－346.

［5］Robert G，Grossman，Christopher M.Loftus主編，王任直主譯.神經外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2002：261.

［6］湯崇輝，劉偉國 .高血壓腦出血手術治療的臨床研究［J］.心腦血管防治，2008，8（6）：377－379.

［7］月生 .治療高血壓腦出血手術時機選擇及療效比較［J］.贛南醫學院學報，2010，30（1）：92－93.

［8］劉華興 .高血壓腦溢血手術預后影響因素分析［J］.中國現代醫藥雜志，2009，11（12）：54－55.

［9］Xu Y，Wanga Y，Feng L，et al.Treatment and outcome of intracranial hemorrhage after carotid artery stenting.A ten year single center experience［J］.Interv Neuroradiol，2009，15（3）：316－324.