血管內(nèi)介入治療急性期顱內(nèi)動脈瘤破裂的臨床效果

劉海鵬

河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 保定 071000

顱內(nèi)動脈瘤（intracranial aneurysm，IA）破裂為蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因，占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的50%～70%［1］，致殘率及病死率均較高。顱內(nèi)動脈瘤破裂的主要治療方式有動脈瘤夾閉及血管內(nèi)栓塞治療。隨著栓塞材料及栓塞技術(shù)的不斷進(jìn)步，血管內(nèi)栓塞治療的適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大。早期診斷、早期給予恰當(dāng)治療可顯著提高患者的生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生率，降低病死率［2］。我院 2006－09—2013－09收治68例疑有急性期顱內(nèi)動脈瘤破裂患者，給予血管內(nèi)介入治療，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組68例急性期顱內(nèi)動脈瘤可疑破裂患者，均存在較大的出血灶需行手術(shù)清除，有顱內(nèi)占位導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙及破裂性顱內(nèi)動脈瘤既往經(jīng)手術(shù)治療患者。排除動脈瘤頸寬度大于瘤體、瘤頸／瘤體＞1.5的患者，排除動脈瘤直徑＜2mm的患者，排除梭形動脈瘤患者，排除動脈瘤頸與載瘤動脈的關(guān)系及鄰近分支辨別不清的患者。其中男30例，女38例；年齡60～83歲，平均（69.3±5.1）歲；入院時Hunt－Hess分級，Ⅰ級16例，Ⅱ級31例，Ⅲ級21例。瘤體位置：前交通動脈瘤29個，大腦中動脈瘤13個，椎基底動脈瘤4個，后交通動脈瘤22個。

1.2臨床表現(xiàn)入院時有頭痛48例，嘔吐23例，意識模糊35例，昏迷8例。CT檢查提示為蛛網(wǎng)膜下腔出血，全腦血管造影顯示顱內(nèi)動脈瘤68個。所有患者于首次發(fā)病后或第二次出血3d內(nèi)行全腦血管造影評估后，給予血管內(nèi)介入治療。

1.3治療方法所有患者均行氣管插管全身麻醉，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺左側(cè)／右側(cè)股動脈或頸動脈，置入6F鞘行雙側(cè)頸內(nèi)動脈及雙側(cè)椎動脈腦血管造影。有顱內(nèi)動脈瘤時行三維重建，使瘤體及瘤頸顯示清楚。置入6F引導(dǎo)管至頸內(nèi)動脈，達(dá)頸2椎體水平。根據(jù)動脈瘤的形態(tài)、位置、大小及仔瘤動脈的曲度，將微導(dǎo)管頭端塑形。在數(shù)字減影腦血管造影（DSA）路徑圖下，經(jīng)微導(dǎo)管導(dǎo)入動脈瘤腔內(nèi)，微導(dǎo)管頭端置于瘤體中外1／3處。造影復(fù)查微導(dǎo)管位置滿意后，撤出微導(dǎo)絲。然后選擇合適的彈簧圈，經(jīng)微導(dǎo)管置入動脈瘤內(nèi)，使彈簧圈在瘤腔內(nèi)形成“網(wǎng)籃”，反復(fù)調(diào)整至位置及形態(tài)滿意后解脫彈簧圈。然后選擇小型號的彈簧圈置入動脈瘤內(nèi)至致密填塞。于X線引導(dǎo)下，緩慢拔出微導(dǎo)管，經(jīng)引導(dǎo)管行造影，了解動脈瘤填塞情況及遠(yuǎn)端動脈的血運(yùn)。治療結(jié)束后，拔出引導(dǎo)管，留置導(dǎo)管鞘。術(shù)中給予肝素抗凝，給予抗痙攣、擴(kuò)容及預(yù)防性抗炎治療。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)動脈瘤栓塞程度判定標(biāo)準(zhǔn)參考的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行［3］，即：2個投影角度或以上，連續(xù)觀察動脈瘤，未顯影者為100%栓塞；瘤頸有少許殘留為95%栓塞；有瘤頸殘留為90%栓塞；有瘤頸殘留及少許瘤體殘留為80%栓塞；有小部分瘤體殘留為＜80%栓塞。

采用日常生活能力GOS評分評價患者預(yù)后［4］，Ⅰ級為死亡，Ⅱ級為植物生存，Ⅲ級為重殘，Ⅳ級為中殘生活可自理，Ⅴ級為良好可學(xué)習(xí)及工作。GOS≥Ⅳ級為預(yù)后良好。GOS≤Ⅲ級為預(yù)后不良。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床療效本組68個急性期顱內(nèi)動脈瘤，栓塞程度達(dá)100%46個（67.6%），栓塞程度達(dá)95%15個（22.1%），栓塞程度達(dá)90%4個（5.9%），栓塞程度達(dá)80%2個（2.9%），栓塞程度＜80%1個（1.4%）。栓塞程度達(dá)100%的比例顯著高于其他栓塞程度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 GOS評分情況本組68例患者手術(shù)均成功，均獲得隨訪，隨訪時間3個月～1a。術(shù)后12個月日常生活能力GOS評分預(yù)后良好40例，預(yù)后不良18例，預(yù)后良好率58.8%，顯著高于術(shù)后3個月、術(shù)后6個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)后隨訪GOS評分比較

2.3治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況本組12個動脈瘤在行栓塞質(zhì)量過程中發(fā)生破裂出血，4例術(shù)后復(fù)查CT提示血腫范圍較大，急轉(zhuǎn)開顱清除血腫，8例行腦動脈瘤夾閉聯(lián)合血腫清除術(shù)治療后病情穩(wěn)定。腦缺血1例，給予對癥處理后緩解。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤對人體最大危害為破裂出血，顱內(nèi)動脈瘤破裂為蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因［5］，出血后短時間內(nèi)可能再次出血，致殘率及病死率高，盡早從循環(huán)中孤立動脈瘤為預(yù)防再出血的有效方法之一［6］。在顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的急性期，筆者主張在確診后應(yīng)盡早處理動脈瘤，常用的治療方法有開顱手術(shù)及介入治療等。開顱手術(shù)為顱內(nèi)動脈瘤的經(jīng)典治療方法，但受限于患者一般情況，動脈瘤的解剖位置、大小及周圍血管情況，許多患者不宜行開顱夾閉治療［7］。

血管內(nèi)介入治療不受顱內(nèi)壓及腦水腫等的影響，于蛛網(wǎng)膜下腔出血后3d內(nèi)盡早治療，可減少腦血管痙攣的發(fā)生率，便于血管內(nèi)操作，可防止蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致的一系列病理改變［8］。本組在治療過程中密切觀察患者血栓形成情況，有血栓形成時給予急診溶栓治療，以影像上血管通暢為標(biāo)準(zhǔn)。本組發(fā)生瘤體破裂12例，破裂原因：導(dǎo)絲超過微導(dǎo)管的頭端及導(dǎo)絲與動脈瘤的小阜接觸、彈簧圈過度擠壓導(dǎo)致動脈瘤破裂。破裂的動脈瘤給予GDC栓塞，患者達(dá)有效止血及有效栓塞。破裂出血較大的患者，可采用導(dǎo)入可脫性球囊或液體栓塞劑或使用第2支微導(dǎo)管技術(shù)填塞動脈瘤止血。止血過程中需充分認(rèn)識微導(dǎo)管、GDC與動脈瘤及載瘤動脈之間的關(guān)系［9］。

顱內(nèi)動脈瘤破裂急性期栓塞常見并發(fā)癥為腦血管痙攣、腦缺血、血栓形成、彈簧圈斷裂移位等。本組術(shù)后給予置管持續(xù)引流，未見腦血管痙攣出現(xiàn)。出現(xiàn)1例腦缺血，可能與大動脈瘤栓塞后機(jī)械壓迫，載瘤動脈閉塞后側(cè)支循環(huán)不良有關(guān)［10］。血管內(nèi)介入治療對患者創(chuàng)傷小，利于患者術(shù)后恢復(fù)，可有效預(yù)防動脈瘤再次破裂出血的風(fēng)險，可于早期行腰大池引流術(shù)，防治腦血管痙攣，促進(jìn)患者康復(fù)。血管內(nèi)介入治療并發(fā)癥少，對患者損傷小，利于患者恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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