選擇性數字減影全腦血管造影臨床分析

王 浩 袁俊興 劉培華

湖南石門縣人民醫院神經內科 石門 415300

隨著社會的發展，人民生活水平的提高及人口老齡化趨勢的出現，在中國腦血管病的發病率越來越高，已成為威脅人民生命健康的主要疾病。而選擇性全腦血管造影是目前診斷腦血管病的金標準［1］。我院從2009－06開展此項目至今，已完成選擇性數字減影全腦血管造影194例，現回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料所選194例均為2009－06—2013－08在我科行選擇性數字減影全腦血管造影的腦血管病患者。男102例，女92例；年齡28～82歲，平均（47.5±8.7）歲；其中以缺血癥狀入院154例，包括腦梗死104例，后循環缺血45例及短暫性腦缺血發作5例；以出血癥狀入院40例，包括蛛網膜下腔出血30例，腦出血10例。所有患者術前均行頭部CT或頭顱MRI明確診斷，并于術前完善血常規、凝血功能、肝腎功能及心電圖等檢查以確定身體狀態能否耐受腦血管造影手術要求。

1.2造影方法所用血管機為島津懸吊式C型臂平板血管造影系統Bransist Safire HC9，所有患者于術前禁食4h，術前30min肌內注射苯巴比妥鈉0.1g，并予尼莫地平持續泵入?；颊呷胧中g室后，取仰臥位，并進行術前準備：用無菌肝素生理鹽水反復沖洗所有手術用導管及導絲，將兩個三通管串聯至Y型閥上，并將高壓灌注線及高壓注射器連接管從后向前分別連接在與Y型閥相連的兩個三通管上，并保證各管腔內充滿流動的生理鹽水。然后，常規絡合碘消毒患者雙側腹股溝皮膚，局麻穿刺點，采用改良的seldinger股動脈穿刺技術［2］將5F血管鞘置入右側股動脈，行全身肝素化，使用碘海醇做造影劑，在泥鰍導絲的指引下，用5FPigtail導管行主動脈弓造影，5F單彎導管行雙側頸總、頸內及椎動脈造影。若血管迂曲，造影難度大，還可根據情況對單彎導管進行塑型，或選用Simon等其他型號的導管。并根據造影血管需要，將血管機C型臂進行多方位旋轉攝片。術后壓迫穿刺點15min，并加壓包扎12h，術肢制動24h。

1.3病變血管判定標準（1）血管狹窄，采用北美測量計算方法［3］，即狹窄程度百分比 ＝［1－最窄處直徑／狹窄遠端頸內動脈直徑］×100% 。無論有無缺血癥狀，病變處動脈血管狹窄率＞70%；或患者有缺血癥狀且病變血管狹窄率＞50%～70%均視為血管狹窄。（2）血管閉塞。（3）動脈瘤。（4）動靜脈畸形。

2 結果

2.1造影結果194例腦血管造影檢查患者發現血管異常情況139例，其中缺血癥狀154例，造影結果異常者111例；出血癥狀患者40例，腦血管有異常者28例，而出血患者造影結果正常的病例中，以腦出血多見，蛛網膜下腔出血患者造影多有血管異常，且多為動脈瘤，動靜脈畸形導致蛛網膜下腔出血者少見。選擇性數字減影全腦血管造影結果見表1。

2.2并發癥及處理194例造影患者中出現并發癥較少，術中均無不良反應發生，術后除5例患者出現穿刺部位腫塊，其他病人情況均良好，出現并發癥的患者占造影患者總數的2.6%，5例穿刺部腫塊的術后患者后經股動脈彩超證實為股動脈假性動脈瘤2例，穿刺部位皮下血腫3例，2例股動脈假性動脈瘤患者均在彩超指引下重新壓迫假性動脈瘤30min以上，然后再次加壓包扎并且術肢制動24h以上，后經彩超復查，假性動脈瘤均消失，彩超隨訪6個月無復發。3例皮下血腫患者予龍血竭膠囊加萬花油外敷，1次／d，連用5～7d，血腫均較好吸收。

表1 選擇性數字減影全腦血管造影結果

3 討論

目前，隨著腦血管病在我國發病率的上升［4］，選擇性數字減影全腦血管造影已成為診斷腦血管病最重要最直接的手段。雖然這一檢查技術對醫院條件及操作者的要求較高，同時屬于有創檢查，但隨著神經血管介入材料的不斷改進，如果操作者能熟練掌握操作要點和手術適應證，通過實踐證明其可靠安全。

結合本院194例造影患者，術中及術后無嚴重并發癥及死亡病例，術后不良反應也很少，主要是穿刺部血腫形成，這與楊清等［5］的報道一致。筆者的體會是對于避免腦血管造影并發癥的發生，關鍵在于預防，且手術準備工作至關重要。（1）術前應使用無菌肝素生理鹽水認真仔細沖洗每一根手術用導管導絲，杜絕導管中氣泡的存在；（2）穿刺時盡量一針到位，退針時應緩慢，待有血柱從針尾噴出時，再置入穿刺鞘的導引導絲，一般都能成功到位，并順利置入血管鞘，如出現置鞘股動脈過于迂曲，穿刺鞘的導引導絲難以到位，還可換用帶彎頭的泥鰍導絲引導，可大大提高置鞘的成功率；（3）無菌肝素生理鹽水的使用應貫穿整個手術流程，使所有的導管導絲時刻保持與水的接觸；（4）高壓灌注線可使進入血管的導管內隨時都有無菌生理鹽水流動，這一點很重要，可在較大程度上降低血栓形成的風險；（5）導絲進入血管時動作應輕柔，導管必須跟著導絲走，并注意控制機器，使導絲頭端時刻處于視野內，避免盲插，當導絲進入有阻力時，應避免暴力操作，以免損傷血管；（6）每一根血管選擇性進入前都應有開口端的影像，如遇明顯的狹窄及斑塊，特別是潰瘍性斑塊，應謹慎操作或避免進入，以免斑塊脫落造成腦栓塞；（7）手術全程應予尼莫地平持續靜脈泵入，并根據病人血壓調整劑量，此舉可有效防止術中腦血管痙攣，并可控制術中病人血壓的波動，本組患者術中無1例發生腦血管痙攣；（8）造影過程中，一般成人靜注1 000U肝素行全身肝素化已足夠，本組病人無論是缺血組還是出血組均未出現栓塞或出血情況；（9）本組蛛網膜下腔出血患者，未對造影時做特別安排，均無不良事件發生，因此，對于蛛網膜下腔出血患者造影時可采取隨到隨做的原則；（10）對于術后假性動脈瘤患者，再次局部壓迫并加壓包扎仍有效。

本組腦血管造影患者194例，其中腦血管異常139例（71.6%），造影結果正?；颊邇H占28.4%，與陳康寧等［6］報道的49%有較大差別，究其原因考慮與病原組成不同有關。本組均為腦血管病患者，且部分患者造影前還有頭部CTA結果對造影病例進行篩選，因此導致本組患者造影結果正常的比例偏低。同時，本組30例蛛網膜下腔出血患者的造影結果中24例為動脈瘤，占80%，與國內大多數文獻報道一致（75%～80%）［7］。由此可推斷動脈瘤可能為蛛網膜下腔出血的主要病因。

［1］馬廉亭，潘力 .腦血管造影仍是診斷腦血管病的金標準［J］.中國現代神經疾病雜志，2007，7（5）：413－415.

［2］Griessenauer CJ，Fleming JB，Richards BF，et al.Timing and mechanism of ischemic stroke due to extracranial blunt tuauma tic cerebrovasaular injury［J］.J Neurosurg，2013，118（2）：397－404.

［3］North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial C－ollaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high－grade carotid stenosis［J］.N Engl J Med，1991，325：445－453.

［4］中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組 .中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南［J］.中華神經科雜志，2010，43（2）：154－160.

［5］楊清，曾強軍，章東映等.1123例腦血管造影中并發癥分析［J］.華西醫學，2008，23（6）：1 255－1 256.

［6］陳康寧，遲路湘，丁宇，等 .數字減影全腦血管造影133例分析［J］.第三軍醫大學學報，2004，11（26）：98.

［7］余翔，高小平，梁輝 .數字減影全腦血管造影175例分析［J］.醫學臨床研究2005，5（8）：1 178－1 179.