改良第一跖骨基底旋轉截骨治療重度拇外翻

李應男 王吉人 曹曦光 孟祥仁 張玉玲

拇外翻是一種由多因素如年齡、穿高跟鞋、遺傳等引起的前足局部畸形。常伴有拇囊炎、胼胝體及錘狀趾形成, 發病率約為20%～50%, 男女比例約為1：9～15［1］。嚴重時伴有行走困難, 影響日常生活。目前外科應用的手術方法有130多種。自2010年9月～2013年9月采用第一跖骨基底截骨聯合楔形植骨的方法, 治療拇外翻患者23例(34足), 取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例(34足), 男2例(2足), 女19例(32足), 年齡：35～80歲, 平均52歲, 其中拇囊炎患者19例(22足), 錘狀趾患者8例(10足), 胼胝體患者15例(20足),根據X線測量結果將畸形的嚴重程度進行分級, 輕度：拇外翻角≤19°, 第l、2跖骨間角≤13°；中度：拇外翻角20°～40°。第1、2跖骨間角14°～20°；重度：拇外翻角>40°, 第1、2跖骨間角>20°。共分為輕、中、重三度, 本實驗包括中度23足, 重度11足。合并第2趾錘狀趾8足。

1.2 手術方法 根據患者的具體情況, 分別采用全身麻醉或局部麻醉, 止血帶計時下進行手術。①切口設計。于第一跖趾關節內側設計約1.5 cm的弧形切口；于第一跖楔關節背側設計約2.0 cm縱形切口。②切除拇囊, 鑿除骨贅。切開皮膚至跖骨骨膜, 骨剝離子剝離跖骨內側骨膜, 骨刀沿失狀溝鑿除突出的跖骨頭內側骨贅, 予以保留, 打磨骨贅去除后的跖骨面使其平整。③切斷拇收肌聯合腱。于拇趾近節跖骨基底外側拇收肌聯合腱止點處予以切斷, 松解痙攣的外側關節囊及周圍組織。④截骨。根據第1跖骨內翻角度設計截骨線, 高動力骨鉆安裝直徑為2.0 mm的鉆頭, 于跖骨基底遠端約0.5 cm設計線處斜行截開一側骨皮質, 邊截骨邊向內側旋轉跖骨遠端, 并保留對側骨皮質, 將截除骨贅修整成雙楔形,填塞至截骨處, 以克氏針固定。⑤緊縮關節囊。沖洗創口, 3-0可吸收縫合線緊縮縫合跖趾關節囊, 6-0尼龍線縫合皮膚切口。⑥“8”字繃帶包扎固定?；甲愕谝欢洪g墊以紗布塊,繃帶“8”字形包扎固定, 使拇趾輕度內翻位, 跖骨頭輕度廂屈位。⑦X線檢查對位。包扎完畢, 即用X線投射儀檢查截骨部位對位情況。

1.3 術后處理 術后臥床3 d, 7 d后可下地, 足跟負重適量行走, 術后14 d拆除縫線, 術后6周拆除固定。

1.4 療效評價 對患者術前、術后、術后第一周、術后第三周、術后第五周進行足應力位X線拍片, 測量拇外翻角、第1、2跖骨間角, 并根據美國足踝外科前足評分系統(american orthopaedic foot and ankle society, AOFAS［)2］進行評分,包括疼痛、功能、活動度和外形矯正4個方面進行評分。本試驗患者術后均無明顯疼痛, 恢復良好。

1.5 統計學方法 對比術前、術后拇外翻角、第1、2跖骨間角, 采用SPSS12.0統計學軟件進行數據分析, P<0.05, 差異具有統計學意義。

表1 術前及最后一次隨訪數值的測量值比較

2 結果

23例(34足)患者全部得到隨訪, 隨訪時間8～24個月(平均18個月), 按美國足踝外科前足評分系統(american orthopaedic foot and ankle society, AOFAS)進行評分, 優：25(73%), 良：7(21%), 中：2(6%)。無骨不連、創口感染等情況發生, 所有患者足部外形均糾正, 術前及最后一次隨訪數值的測量結果,見表1。

3 討論

拇外翻畸形是足踝外科常見的疾病, 在流行病學上表現出高發性, 其在病因學上又呈現出多元性［3］常需手術治療,保守治療效果不佳。黃海晶等［4］利用自制足底壓力測試系統對10名正常人的研究中, 將足底分為6各區域, 行走時足底壓力峰值分布為：足跟>第1跖骨頭>第4, 5跖骨頭>第2, 3跖骨頭>足外側弓>足內側弓。拇外翻患者存在足底疼痛, 主要是由于足底負重點自第一跖骨頭向外側移位, 至第2跖骨頭或第4、5跖骨頭, 產生異常負重點后, 伴有相對應胼胝體形成, 而第1跖骨的內翻畸形, 常伴有拇囊炎的發生,以上均是拇外翻患者產生疼痛的主要原因。

目前臨床常用的跖骨截骨術可分為3類：①跖骨遠端截骨術, 如開放或閉合Wedge截骨術、Chevron截骨術、Mitchel截骨術等；②跖骨干截骨術, 如Ludloff截骨術, Scarf截骨術等；③跖骨近端截骨術。手術方式的選擇需根據患者的癥狀、體征及相應的臨床檢查結果而決定。而第1跖骨基底截骨, 對于第1、2骨間角>15°的患者具有顯著的療效。傳統的第1跖骨基底截骨具有骨不連、跖骨疼痛點轉移等并發癥,本研究采用的第1跖骨基底旋轉截骨聯合植骨, 于術中采用旋轉截骨的方法, 同時, 采用植骨的方式, 使第1跖骨增長,使負重點位于第1跖骨頭處, 防止向內側轉移, 該術式的最大特點是保留了籽骨, 不僅糾正了跖趾關節的脫位或半脫位,同時恢復了籽骨的負重, 有效緩解患者行走時的疼痛。

綜上所述, 改良第1跖骨基底旋轉截骨治療中度拇外翻,即能有效的防止骨不連的發生, 同時能夠糾正第1、2跖骨間角, 恢復籽骨的負重, 患者癥狀恢復明顯, 療效顯著, 適用于重度拇外翻。

［1］Roddy E, Zhang W, Doherty M.Prevalence and associations of hallux valgus in a primary care population.Arthritis Rheum.2008,59(6): 857-862.

［2］Chen L, Lyman S, Do H, et al.Validation of foot and ankle outcome score for hallux valgus .Foot Ankel Int, 2012, 33(12):1145-1155.

［3］Nix SE, Vicenzino BT, Collins NJ, et al.Characteristics of foot structure and footwear assodiated with hallux valgus: a systematic review.Osteoarthritis Cartilage, 2012,20(10):1059-1074.

［4］黃海晶,王志彬,金鴻賓.正常行走足底壓力測定與臨床作用.中國矯形外科雜志, 2007,15(3): 210-212.