子宮頸高級別上皮內瘤變患者錐切術后切緣陽性的處理及預后探討

陳冰亞

[摘要] 目的 探討子宮頸高級別上皮內瘤變錐切術后切緣陽性的處理及預后，總結治療經驗。方法 以子宮頸高級別上皮內瘤變患者錐切術后切緣陽性再行手術治療的228例作為研究對象，根據第2次術后病理結果將研究對象分為病變殘留和無殘留兩組，對兩組患者相關因素進行比較分析。結果 病變無殘留者133例，占58.33%，殘留者95例，占41.67%，兩組患者年齡差異無統計學意義（P>0.05），首次手術方式、病變級別、陽性切緣病變級別、陽性切緣部位、HPV差異有統計學意義（P<0.05）。結論 術前HPV高拷貝、病變級別高、特別是原位癌、陽性切緣位于頸管端的患者病變殘留高風險，需行再次錐切或嚴密隨訪。切緣部位為原位癌者建議擴大子宮切除。具體治療方案需結合患者意愿、生育要求、隨訪條件而定。

[關鍵詞] 子宮頸上皮內瘤變；錐切術；切緣陽性

[中圖分類號] R725 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）04（c）-0021-03

宮頸鱗狀上皮內瘤樣病變（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）是宮頸的癌前病變，60%～85% CINⅠ可自然消退，故治療上趨于保守，CINⅡ和CINⅢ屬高級別CIN，有進展甚至合并浸潤癌的風險，故臨床上多予積極治療[1]。宮頸錐切是目前臨床上診斷及治療宮頸癌前病變和早期宮頸癌的重要方法。錐切術后大多數患者的宮頸病變能夠被較好的清除，但也有部分患者錐切術后病理提示切緣陽性。有研究認為CIN錐切術后切緣受累是病變持續或復發的獨立危險因素[2-3]。Bekkers等[4]報道切緣陽性者60%～82%有殘存病灶。目前臨床上對錐切后切緣陽性患者的處理尚不統一。該研究對2004年1月—2012年11月期間高級別CIN患者行錐切術后切緣陽性而選擇二次手術的228例患者進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的CIN錐切患者，其中高級別CIN患者術后切緣陽性453例（所有患者信息均經本人同意和倫理委員會批準）。這453例中228例選擇了二次手術，225例選擇了隨訪。再手術的228例患者年齡在29～72歲之間，平均（45.89±8.6）歲；其中初次治療采用LEEP手術156例，采用冷刀錐切術72例；CIN病情等級：CINⅡ級21例，CINⅡ級合并原位腺癌1例，CIN Ⅲ級206例，而其中原位癌47例。

1.2 方法

1.2.1 檢驗標準 該研究將宮頸錐切標本切緣可見病變定義為切緣陽性，切緣無病變則為陰性。

1.2.2 研究方法 將再次手術的228例患者，根據第2次術后病理結果將研究對象分為病變殘留和無殘留兩組，對兩組患者年齡、病變級別、HPV-DNA測定結果、受累切緣病變級別、受累切緣部位等因素進行統計，并進行差異分析，以此來探討高級別CIN錐切術后切緣陽性者病變持續的相關因素。

1.3 統計方法

該次研究當中的所有數據均采用SPSS17.0統計軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，計數資料采用數（n）率（%）表示，進行χ2檢驗[4]。

2 結果

2.1 分組情況

228例患者二次手術后病理提示病變無殘留者133例，占58.33%，殘留者95例，占41.67%，兩組患者年齡差異無統計學意義（P>0.05），殘留組術前HPV值顯著高于無殘留組，差異有統計學意義（P<0.05）見表1。

表1 無殘留組與殘留組年齡、術前HPV檢測對比（x±s）

注：與無殘留組相比，*P<0.05。

2.2 相關因素比較

病變殘留組與無殘留組相比，病變級別、切緣病變級別、切緣部位、HPV差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 殘留組病變級別分布

二次手術后病理顯示殘留以CINⅢ級殘留比例最高，其次為Ⅱ級與Ⅰ級，見表3。

3 討論

研究結果顯示病變是否殘留與患者的年齡無關。HPV的持續感染與宮頸癌及癌前病變的發生密切相關，研究結果顯示術前HPV拷貝數高低在的兩組患者中差異有統計學意義。首次手術行LEEP術的陽性患者病變殘留率為40.00%，而冷刀錐切術后切緣陽性患者真正的病變殘留率為45.21%，兩者之間是有顯著性差異的。所以冷刀錐切術后病理結果對病變清除程度的提示性高。這可能的解釋是LEEP術中的高溫電灼可能影響了切緣組織的病理結果判斷，而冷刀錐切組織的病理結果更能準確的判定。

高級別CIN包括CINⅡ級和Ⅲ級，目前分級系統統一將原位癌歸入CINⅢ級，而原位癌是宮頸癌前病變中的最嚴重程度。該研究中統計病例CINⅡ級21例，CINⅢ級206例，其中原位癌47例。結果顯示錐切結果提示原位癌的陽性切緣病例病變殘留比例最高，達57.41%，特別是陽性切緣部位病變也為原位癌者，更提示病變殘留可能性達。在二次手術的病理結果顯示有病變殘留的患者中CINⅢ級7例病變級別上升，24例下降，51例維持不變，CINⅡ級5例級別上升，6例下降，2例維持不變。病變升級的7例CINⅢ級患者，最終診斷浸潤癌，而5例CINⅡ級患者出現的病變升級，均為CINⅢ級，無一例為浸潤癌。在合并浸潤癌的7例中有5例首次手術病檢為原位癌，達71%。所以我們認為CINⅡ級錐切后切緣陽性者可以隨訪，可不行二次手術。CINⅢ級有合并浸潤癌可能，但僅占CINⅢ級陽性切緣病例總數的3.4%。該類患者若不采取二次手術，殘留的浸潤癌是否能在術后短時間的隨訪中被發現，短時間內的二次手術是否能改善預后，需要隨訪患者的對比方可得知。有學者認為大部分切緣陽性處CINⅢ級在隨訪中并未發現病灶持續存在或復發，因此切緣CINⅢ患者僅需嚴密隨訪。Reich等對390例冷刀錐切術后切緣陽性的CINⅢ患者進行了平均長達19年的術后隨訪，發現21.5%的患者病變持續或復發，其中包括CINⅢ和浸潤癌，而其中的63.1%在錐切術后1年內被診斷[6]。故認為術后1年內的嚴密隨訪極為重要。endprint

宮頸上皮內瘤變病灶常呈多中心生長，目前臨床常用的醋酸試驗、碘試驗以及陰道鏡等檢查方法雖有助于宮頸表面病變及其范圍的判斷，但卻無法了解頸管內的病變及全部的宮頸組織的情況，同樣手術中對于宮頸管內切除組織的范圍及深度較外口處難把握。研究結果表明頸管端切緣陽性的病變殘留率明顯高于外口端陽性者。Reich等的長期隨訪研究提示，CINⅢ患者宮頸錐切術后切緣內外口均受累的患者復發率高于其中之一受累者（52%：17%、21%），他認為對冷刀宮頸錐切術后宮頸切緣陽性的患者可進行隨診，但內外口都受累者應該采取積極的治療措施[6]。其他學者的研究也證實這一觀點，認為當錐切標本提示頸管端切緣陽性時病變殘留幾率高，易復發，主張應予子宮全切或補充二次錐切[7-8]。該研究中頸管陽性患者行二次手術后隨訪至少1年以上尚未發現復發病例。

目前臨床上的二次手術方式選擇不一，有再行LEEP術、冷刀錐切術，也有行子宮全切、筋膜外子宮全切，甚至廣泛子宮切除術。對CINⅢ切緣陽性者最積極的處理是國際婦產科聯盟（FIGO）《婦科惡性腫瘤分期及臨床實踐指南》中推薦的按照ⅠB1期宮頸癌處理，即行改良廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結切除術。本研究中上述術式均有患者選擇，無患者在二次手術中出現嚴重的并發癥，隨訪至今尚無復發病例。對于合并浸潤癌的7例病例，二次手術方式分別為：冷刀2例，子宮全切1例，筋膜外子宮全切3例，廣泛子宮切除1例。因為早期浸潤癌，冷刀錐切手術范圍不足，仍需再次擴大范圍手術。大部分患者再行錐切術即可達到治療的目的。具體手術方式的選擇還需根據患者的意愿、生育要求、隨訪條件等來決定。

綜上，目前國內對于高級別CIN錐切術后切緣陽性者的后續處理尚無一個統一的模式及標準。研究認為術前HPV高拷貝、病變級別高、特別是原位癌、陽性切緣位于頸管端的患者病變殘留高風險，需行再次錐切或嚴密隨訪。切緣部位為原位癌者建議擴大子宮切除。具體治療方案需結合患者意愿、生育要求、隨訪條件而定。

[參考文獻]

[1] 李柱南，吳丹，丁李，等. 宮頸上皮內瘤變宮頸環形電切術后2098例標本切緣陽性的臨床病理分析[J]. 實用婦產科雜志， 2012，28（2）：150-152.

[2] Park JY.Risk factors predicting residual disease in subsequent hysterectomy following conization for cervical intraepithelial neoplasia （CIN） III and microinvasive cervical cancer[J]. Gynecol Oncol， 2007，107（1）：39-44.

[3] Serati M， Siesto G， Carollo S， et al. Risk factors for cervical intraepithelial neoplasia recurrence after conization： a 10-year study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol[J]. 2012，165（1）：86-90.

[4] Bekkers RL，Keyser KG，Bulten J，et a1.The value of loop electrosurgieal conization in the treatment of stage IAl microinvasive carcinoma of the uterine cervix[J].Int J Gynecol Cancer，2002，12（5）：485-489.

[5] Johnson N，Khalili M，Hirschwete L，et a1.Prechcting residual disease after excision of cervical dysplasia[J].Int J Obster and Gynecol，2003，l 10（10）：952-955.

[6] Reich O， Lahousen M， Pickel H， et al.Cervical intraepithelial neoplasia III： long-term follow-up after cold-knife conization with involved margins[J]. Obstet Gynecol，2002，99： 193-196..

[7] Natee J，Therasakvichaya S，Boriboonhirunsarn D.Prevalence and risk factors for residual cervical neoplasia in subsequent hysterectomy following Leep or conization[J].J Med Assoc Thai，2005，88：1344-1348.

[8] Lu CH，Lin FS，Kuo CJ，et a1.Prediction of persistence or recurrence after conization for cervical intraepithelial neoplasia Ⅲ[J].Gynecol Oncol，2006，107：830-835.

（收稿日期：2014-01-17）endprint

宮頸上皮內瘤變病灶常呈多中心生長，目前臨床常用的醋酸試驗、碘試驗以及陰道鏡等檢查方法雖有助于宮頸表面病變及其范圍的判斷，但卻無法了解頸管內的病變及全部的宮頸組織的情況，同樣手術中對于宮頸管內切除組織的范圍及深度較外口處難把握。研究結果表明頸管端切緣陽性的病變殘留率明顯高于外口端陽性者。Reich等的長期隨訪研究提示，CINⅢ患者宮頸錐切術后切緣內外口均受累的患者復發率高于其中之一受累者（52%：17%、21%），他認為對冷刀宮頸錐切術后宮頸切緣陽性的患者可進行隨診，但內外口都受累者應該采取積極的治療措施[6]。其他學者的研究也證實這一觀點，認為當錐切標本提示頸管端切緣陽性時病變殘留幾率高，易復發，主張應予子宮全切或補充二次錐切[7-8]。該研究中頸管陽性患者行二次手術后隨訪至少1年以上尚未發現復發病例。

目前臨床上的二次手術方式選擇不一，有再行LEEP術、冷刀錐切術，也有行子宮全切、筋膜外子宮全切，甚至廣泛子宮切除術。對CINⅢ切緣陽性者最積極的處理是國際婦產科聯盟（FIGO）《婦科惡性腫瘤分期及臨床實踐指南》中推薦的按照ⅠB1期宮頸癌處理，即行改良廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結切除術。本研究中上述術式均有患者選擇，無患者在二次手術中出現嚴重的并發癥，隨訪至今尚無復發病例。對于合并浸潤癌的7例病例，二次手術方式分別為：冷刀2例，子宮全切1例，筋膜外子宮全切3例，廣泛子宮切除1例。因為早期浸潤癌，冷刀錐切手術范圍不足，仍需再次擴大范圍手術。大部分患者再行錐切術即可達到治療的目的。具體手術方式的選擇還需根據患者的意愿、生育要求、隨訪條件等來決定。

綜上，目前國內對于高級別CIN錐切術后切緣陽性者的后續處理尚無一個統一的模式及標準。研究認為術前HPV高拷貝、病變級別高、特別是原位癌、陽性切緣位于頸管端的患者病變殘留高風險，需行再次錐切或嚴密隨訪。切緣部位為原位癌者建議擴大子宮切除。具體治療方案需結合患者意愿、生育要求、隨訪條件而定。

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宮頸上皮內瘤變病灶常呈多中心生長，目前臨床常用的醋酸試驗、碘試驗以及陰道鏡等檢查方法雖有助于宮頸表面病變及其范圍的判斷，但卻無法了解頸管內的病變及全部的宮頸組織的情況，同樣手術中對于宮頸管內切除組織的范圍及深度較外口處難把握。研究結果表明頸管端切緣陽性的病變殘留率明顯高于外口端陽性者。Reich等的長期隨訪研究提示，CINⅢ患者宮頸錐切術后切緣內外口均受累的患者復發率高于其中之一受累者（52%：17%、21%），他認為對冷刀宮頸錐切術后宮頸切緣陽性的患者可進行隨診，但內外口都受累者應該采取積極的治療措施[6]。其他學者的研究也證實這一觀點，認為當錐切標本提示頸管端切緣陽性時病變殘留幾率高，易復發，主張應予子宮全切或補充二次錐切[7-8]。該研究中頸管陽性患者行二次手術后隨訪至少1年以上尚未發現復發病例。

目前臨床上的二次手術方式選擇不一，有再行LEEP術、冷刀錐切術，也有行子宮全切、筋膜外子宮全切，甚至廣泛子宮切除術。對CINⅢ切緣陽性者最積極的處理是國際婦產科聯盟（FIGO）《婦科惡性腫瘤分期及臨床實踐指南》中推薦的按照ⅠB1期宮頸癌處理，即行改良廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結切除術。本研究中上述術式均有患者選擇，無患者在二次手術中出現嚴重的并發癥，隨訪至今尚無復發病例。對于合并浸潤癌的7例病例，二次手術方式分別為：冷刀2例，子宮全切1例，筋膜外子宮全切3例，廣泛子宮切除1例。因為早期浸潤癌，冷刀錐切手術范圍不足，仍需再次擴大范圍手術。大部分患者再行錐切術即可達到治療的目的。具體手術方式的選擇還需根據患者的意愿、生育要求、隨訪條件等來決定。

綜上，目前國內對于高級別CIN錐切術后切緣陽性者的后續處理尚無一個統一的模式及標準。研究認為術前HPV高拷貝、病變級別高、特別是原位癌、陽性切緣位于頸管端的患者病變殘留高風險，需行再次錐切或嚴密隨訪。切緣部位為原位癌者建議擴大子宮切除。具體治療方案需結合患者意愿、生育要求、隨訪條件而定。

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[4] Bekkers RL，Keyser KG，Bulten J，et a1.The value of loop electrosurgieal conization in the treatment of stage IAl microinvasive carcinoma of the uterine cervix[J].Int J Gynecol Cancer，2002，12（5）：485-489.

[5] Johnson N，Khalili M，Hirschwete L，et a1.Prechcting residual disease after excision of cervical dysplasia[J].Int J Obster and Gynecol，2003，l 10（10）：952-955.

[6] Reich O， Lahousen M， Pickel H， et al.Cervical intraepithelial neoplasia III： long-term follow-up after cold-knife conization with involved margins[J]. Obstet Gynecol，2002，99： 193-196..

[7] Natee J，Therasakvichaya S，Boriboonhirunsarn D.Prevalence and risk factors for residual cervical neoplasia in subsequent hysterectomy following Leep or conization[J].J Med Assoc Thai，2005，88：1344-1348.

[8] Lu CH，Lin FS，Kuo CJ，et a1.Prediction of persistence or recurrence after conization for cervical intraepithelial neoplasia Ⅲ[J].Gynecol Oncol，2006，107：830-835.

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