預防性橫結腸造口在腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術中的應用研究

周臻濤++++++張耀明++++++羅宇峰

[摘要] 目的 探討預防性橫結腸造口在預防腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術后吻合口漏發生的臨床價值。方法 分析107例腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術患者術后吻合口漏發生情況，其中行預防性橫結腸造口患者47例，未行預防性橫結腸造口患者60例。 結果 行預防性橫結腸造口術組患者吻合口漏發生率為2.1%，平均住院時間為（16.1±0.2） d；未行預防性橫結腸造口組吻合口漏發生率為13.3%，平均住院時間為（24.2±0.1） d，兩組吻合口漏發生率差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術中行防性橫結腸造口能降低吻合口漏的發生率。

[關鍵詞] 腹腔鏡；直腸腫瘤；低位前切除； 橫結腸造口術； 吻合口漏

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（a）-0004-02

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，在我國低位直腸癌所占比例高，占直腸癌的65%～75%[1]。隨著圓形吻合器以及腹腔鏡技術的廣泛應用，腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術已成為目前的主流術式，這也使得術后發生吻合口瘺的幾率相應增加，文獻報道，低位直腸癌術后吻合口漏的發生率約在10%～20%之間[2]。吻合口漏是直腸癌低位前切除術后早期嚴重并發癥，如何降低吻合口漏的發生率是結直腸外科臨床研究的重點及難點。該研究比較了 2010年1月—2013年6月期間該院的107例低位直腸癌行腹腔鏡輔助前切除、預防性橫結腸造口和前切除術后未行預防性腸造口患者的吻合口漏發生情況，以探討預防性橫結腸造口在行腹腔鏡輔助低位直腸癌前切除術的患者中降低吻合口漏發生率的臨床價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院107例低位直腸癌行腹腔鏡低位直腸癌前切除術，按照是否行預防性橫結腸造口分組。其中A組：行預防性橫結腸造口47例。平均年齡（57.4±9.1）歲，男：女為30：17。TNM分期：I期3例，II期27例，III期17例。B組：未行預防性性腸造口60例。平均年齡（54.1±8.4）歲，男：女為37：23。TNM分期：I期6例，II期34，III期20例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 手術操作

患者取改良截石位，全麻成功后，A、B 兩組均按全直腸系膜切除術式原則完成腹腔鏡低位直腸癌前切除術及吻合。術前1d口服復方聚乙二醇口服液，溶于220 mL水中后服用，予以機械性灌洗。取0.4～0.6 g甲硝唑，于麻醉誘導時行預防性靜滴。手術操作方法如下：臍孔下緣作12 mm切口，穿刺建立CO2氣腹，壓力12～14 mmHg，置人腹腔鏡，探查腹腔。左、右下腹部分別置入5 mm和12 mm Trocar。左右平臍腹直肌外側緣分別置入5 mm Trocar。提起乙狀結腸由乙狀結腸與小骨盆交界處開始切開后腹膜，沿左髂總動脈表面游離，顯露腹主動脈，在距左右髂總動脈分叉處約4 cm處，分離出腸系膜下動脈和靜脈，分別離斷、結扎。保護輸尿管，在直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之間的疏松結締組織間隙，即直腸后間隙，行銳性分離，后方沿此間隙分離超過尾骨尖，切開直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶，于遠端肛尾附著處斷離直腸系膜以保證完全切除，于腫瘤下緣2～3 cm處用切割縫合器離斷直腸。于恥骨聯合上緣作一4～5 cm小切口，用切口保護膜保護切口，取出腫瘤及近段結腸。距腫瘤近端10 cm離斷結腸，于結腸殘端置入合適的吻合器釘座，在腹腔鏡直視下經肛門放人相應的圓形吻合器，對合釘座完成結腸一直腸吻合或結腸一肛管吻合。常規行結腸充氣試驗檢查吻合口有無漏氣，經左下腹穿刺孔放入一引流管，置于盆腔吻合口側后方，肛門內放肛管減壓。B組在上述操作的基礎上又行預防性橫結腸袢式造口。預防性橫結腸袢式造口術簡要操作步驟：在左上腹作一直徑約4 cm圓形切口，鈍性分離左側腹直肌，進入腹腔后，將擬外置的橫結腸提出切口外，將腹直肌后鞘及前鞘分別與造口腸壁間斷縫合固定，用電刀沿造口腸段的結腸帶縱形切開3.5 cm左右，然后將切開的腸壁直接與皮膚縫合。手指進入造口近、遠端檢查腸管通暢情況。

1.3 吻合口漏的判斷標準

①經手術治療后患者下腹部腹膜炎體征顯著，伴有發熱、腹痛；②氣體、膿性液體、糞便樣腸內容物經骶前引管引出；③予以患者CT或B超檢查后發現局部存在少量積液，伴有盆腔膿腫；④出現低熱現象，經血象檢查后提示白細胞處于增高趨勢，且遲發瘺多表現突出，患者正常體溫劇增。

1.4 統計方法

應用SPSS 16.0統計學軟件對上述資料進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者開始進飲食及住院時間分析

A組吻合口漏分別發生于術后4 d，伴有輕微腹痛、低熱，無明顯腹膜炎體征；B組患者吻合口漏發生于術后3～6 d，伴有下腹部疼痛感。A、B兩組患者進飲食時間、平均住院時間對比差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者開始進飲食及住院時間對比（x±s）

2.2 兩組患者吻合口漏發生情況

A組患吻合口漏發生率為2.13%，經保守治療后痊愈；B組吻合口漏發生率為13.3%，其中3例患者存在腹膜炎，均經保守治療后痊愈，5例治療效果欠佳，行橫結腸造口、腹盆腔引流術后痊愈，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者吻合口漏發生情況[n（%）]

3 討論

對于中低位直腸癌，過去一直認為腹會陰聯合根治術是手術治療的金標準[3]。隨著圓形吻合器以及腹腔鏡技術的廣泛應用，腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術已成為目前的主流術式，這也使得術后發生吻合口瘺的幾率相應增加。對此有文獻分析主要原因有：①術前的放化療、低蛋白血癥、貧血等營養不良，特別是糖尿病的影響；②TME手術腫瘤遠端直腸系膜切除范圍過長，影響殘端直腸的血供致吻合口缺血缺氧；③TME手術使吻合口附近盆腔空間增大，再加上引流不暢可使血塊積聚，引起感染；④切除吻合時未能正確估計殘端腸管長度，致使吻合口張力過大導致漏；⑤術后短時間內排便反射消失，糞便積聚于肛管直腸無法排出，或術后早期排便次數較多等都能使吻合口所在直腸腔內壓力驟增，撕破吻合口[4]。如何預防腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術后吻合口漏的發生，是外科醫生重要的研究課題。有學者主張應用預防性回腸造口減少直腸癌低位前切術后吻合口瘺的發生，且認為損傷較小，術后還納較容易[5]。但是回腸造口的不少患者受到排泄物稀薄、量大、刺激性大所帶來的造口及皮膚護理等問題的困擾。endprint

關于預防性橫結腸造口術對低位直腸癌前切術后吻合口漏的預防價值，目前仍存在爭議。Marusch等[6] 研究顯示，482例低位直腸癌患者，334例未行預防性腸造口，另148例行預防性腸造口，兩組吻合口漏的發生率差異無統計學意義（P>0.05）。而國內學者楊貴義[7]研究表明在直腸癌低位前切除術中行防性橫結腸造口能降低吻合口漏的發生率。該研究中預防性橫結腸造口術組吻合口漏發生率為2.1%，而未行預防性橫結腸造口術組吻合口漏發生率為13.3%，兩組差異有統計學意義（P<0.05），充分表明在腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術中行防性橫結腸造口能顯著降低吻合口漏的發生率，這與相關研究報道具有一致性。究其根源，預防性橫結腸造口能有效地進行結腸減壓，且腸內容物中的水、電解質可在升結腸內得到一定程度的吸收，一定程度上減少了排泄量，又避免了水、電解質的過量流失。另外，予以患者預防性橫結腸造口，患者若出現吻合口漏，但由于糞便于結腸處轉流，其吻合口漏癥狀與體征相對較輕，無明顯臨床癥狀，保守治療效果顯著。同時，有助于縮短患者平均住院時間，減少治療費用，提高治療效果。

有學者[8]認為，在進行預防性橫結腸造口時，要根據每個患者術前與術中具體情況來決定。針對合并吻合口漏高危因素患者而言，術前可行放療，而術前伴有腸梗阻、且全身營養不良患者可考慮行預防性橫結腸造口術。

綜上所述，針對直腸癌超低位前切除術而言，予以患者及時、有效的預防性橫結腸造口，能顯著降低吻合口瘺發生率，值得臨床推廣與應用。

[參考文獻]

[1] 胡海軍，夏利剛，潘凱，等.腹腔鏡直腸癌根治術中預防性末端回腸置管造瘺的臨床應用[J].中國當代醫藥，2013，20 （21）：25-27.

[2] 周皎琳，邱輝忠，林國樂.結直腸吻合的預防性造口術—袢式橫結腸造口與袢式回腸造的比較[J].中國現代手術學雜志，2011（15）：65-68.

[3] 毛維國，陳惠群.腸外置術在超低位直腸癌前切除術中的臨床應用：附26例分析[J].福建醫藥雜志，2012，34（5）：25-27.

[4] 馬從超，吳勝文.預防性造口在低位直腸癌前切除術中應用價值的Meta分析[J].中國現代普通外科進展，2012，15（12）：963-967.

[5] 林國樂，邱輝忠，肖毅，等.保護性造口在直腸癌低位前切除術中價值的前瞻性隨機對照研究[J].中國現代手術學雜志，2013，17（1）：5-9.

[6] Marusch F，Koch A，Schmidt U， et a1.Value ofa protective stoma in low anterior resections for rectal ca/Iccr[J].Dis Colon Rectum，2002，45（9）：1164-1171.

[7] 楊貴義.預防性橫結腸造口在直腸癌低位前切除術中的應用價值[J].臨床外科雜志，2010，l8（4）：241-242.

[8] 崔濤，呂春曉.直腸癌低位前切除中預防性造口效果觀察[J].中國衛生產業，2013，10（17）：119-121.

（收稿日期：2014-03-02）endprint

關于預防性橫結腸造口術對低位直腸癌前切術后吻合口漏的預防價值，目前仍存在爭議。Marusch等[6] 研究顯示，482例低位直腸癌患者，334例未行預防性腸造口，另148例行預防性腸造口，兩組吻合口漏的發生率差異無統計學意義（P>0.05）。而國內學者楊貴義[7]研究表明在直腸癌低位前切除術中行防性橫結腸造口能降低吻合口漏的發生率。該研究中預防性橫結腸造口術組吻合口漏發生率為2.1%，而未行預防性橫結腸造口術組吻合口漏發生率為13.3%，兩組差異有統計學意義（P<0.05），充分表明在腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術中行防性橫結腸造口能顯著降低吻合口漏的發生率，這與相關研究報道具有一致性。究其根源，預防性橫結腸造口能有效地進行結腸減壓，且腸內容物中的水、電解質可在升結腸內得到一定程度的吸收，一定程度上減少了排泄量，又避免了水、電解質的過量流失。另外，予以患者預防性橫結腸造口，患者若出現吻合口漏，但由于糞便于結腸處轉流，其吻合口漏癥狀與體征相對較輕，無明顯臨床癥狀，保守治療效果顯著。同時，有助于縮短患者平均住院時間，減少治療費用，提高治療效果。

有學者[8]認為，在進行預防性橫結腸造口時，要根據每個患者術前與術中具體情況來決定。針對合并吻合口漏高危因素患者而言，術前可行放療，而術前伴有腸梗阻、且全身營養不良患者可考慮行預防性橫結腸造口術。

綜上所述，針對直腸癌超低位前切除術而言，予以患者及時、有效的預防性橫結腸造口，能顯著降低吻合口瘺發生率，值得臨床推廣與應用。

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[8] 崔濤，呂春曉.直腸癌低位前切除中預防性造口效果觀察[J].中國衛生產業，2013，10（17）：119-121.

（收稿日期：2014-03-02）endprint

關于預防性橫結腸造口術對低位直腸癌前切術后吻合口漏的預防價值，目前仍存在爭議。Marusch等[6] 研究顯示，482例低位直腸癌患者，334例未行預防性腸造口，另148例行預防性腸造口，兩組吻合口漏的發生率差異無統計學意義（P>0.05）。而國內學者楊貴義[7]研究表明在直腸癌低位前切除術中行防性橫結腸造口能降低吻合口漏的發生率。該研究中預防性橫結腸造口術組吻合口漏發生率為2.1%，而未行預防性橫結腸造口術組吻合口漏發生率為13.3%，兩組差異有統計學意義（P<0.05），充分表明在腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術中行防性橫結腸造口能顯著降低吻合口漏的發生率，這與相關研究報道具有一致性。究其根源，預防性橫結腸造口能有效地進行結腸減壓，且腸內容物中的水、電解質可在升結腸內得到一定程度的吸收，一定程度上減少了排泄量，又避免了水、電解質的過量流失。另外，予以患者預防性橫結腸造口，患者若出現吻合口漏，但由于糞便于結腸處轉流，其吻合口漏癥狀與體征相對較輕，無明顯臨床癥狀，保守治療效果顯著。同時，有助于縮短患者平均住院時間，減少治療費用，提高治療效果。

有學者[8]認為，在進行預防性橫結腸造口時，要根據每個患者術前與術中具體情況來決定。針對合并吻合口漏高危因素患者而言，術前可行放療，而術前伴有腸梗阻、且全身營養不良患者可考慮行預防性橫結腸造口術。

綜上所述，針對直腸癌超低位前切除術而言，予以患者及時、有效的預防性橫結腸造口，能顯著降低吻合口瘺發生率，值得臨床推廣與應用。

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[5] 林國樂，邱輝忠，肖毅，等.保護性造口在直腸癌低位前切除術中價值的前瞻性隨機對照研究[J].中國現代手術學雜志，2013，17（1）：5-9.

[6] Marusch F，Koch A，Schmidt U， et a1.Value ofa protective stoma in low anterior resections for rectal ca/Iccr[J].Dis Colon Rectum，2002，45（9）：1164-1171.

[7] 楊貴義.預防性橫結腸造口在直腸癌低位前切除術中的應用價值[J].臨床外科雜志，2010，l8（4）：241-242.

[8] 崔濤，呂春曉.直腸癌低位前切除中預防性造口效果觀察[J].中國衛生產業，2013，10（17）：119-121.

（收稿日期：2014-03-02）endprint