330例外傷性脾破裂臨床急救分析

陳汀勞等

[摘要] 目的 對外傷性脾破裂的臨床急救進行分析，探討其臨床特點和預后。方法 對該院收治的330例外傷性脾破裂患者臨床急救及預后情況進行回顧性分析。患者入院后予以緊急診斷和處理，依據(jù)病情不同給予不同治療方式。 結果 330例外傷性脾破裂患者中，12例由于失血過多或合并肝破裂、嚴重的胸部外傷、嚴重顱腦損傷而死亡；單純縫合修補術后5例出現(xiàn)脾血腫，經(jīng)非手術積極治療后血腫自行消失，其余患者均痊愈。 結論 外傷性脾破裂的患者通常情況比較危急，臨床快速明確診斷，根據(jù)患者臨床狀況決定治療方式，密切觀察體征，對提高患者預后意義重大。

[關鍵詞] 外傷性脾破裂；創(chuàng)傷急救；脾切除；脾修補術

[中圖分類號] R657.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）07（a）-0023-02

[Abstract] Objective To analyze the clinical emergency treatment for traumatic rupture of spleen， and investigate the clinical features and prognosis of the disease. Methods The clinical characteristics， treatment process and prognosis of 330 cases of traumatic rupture of spleen admitted in Department of General Surgery and Emergency Department of our hospital from January， 2010 to December， 2013 were analyzed and studied retrospectively. After admission， the patients were given emergent diagnosis and treatment， and then given different treatment according to different disease conditions. Results Of the 330 patients with traumatic rupture of spleen， 12 patients died due to excessive bleeding or complicated by hepatic rupture， severe chest trauma， severe brain injury； 5 cases had spleen hematoma after simple suture neoplasty， and the hematoma disappeared spontaneously after positive non-surgical treatment， and the remaining patients were cured. Conclusion The condition of the patients with traumatic rupture of spleen is usually critical， when giving the patients emergent treatment， the events about trauma should be asked in detail， the damage extent of the spleen should be made clear， and the injury in other sites should be examined and made sure， the treatment method should be chosen according to the physical condition of the patients； changes of physical indicators of the patients underwent non-surgical treatment should be strictly monitored， the preparation of changing to surgical treatment in emergency should be done well； the spleen is to be preserved as far as possible according to the injury of the patients when they undergo the surgical treatment.

[Key words] Traumatic rupture of spleen； Trauma emergency treatment； Splenectomy； Spleen repair

由于脾臟內(nèi)含血竇血管十分豐富，血流量大，所以一旦出現(xiàn)脾破裂損傷，很短時間內(nèi)就容易就發(fā)展成不可控制的失血，造成失血性休克，甚至危及生命[1]。同時，脾臟又是人體中重要的免疫器官，脾切除的患者術后發(fā)生兇險性感染（OPSI）的幾率明顯增加[2-3]。臨床應根據(jù)患者受傷情況，爭取進行保脾治療，進行部分切除后縫合修補。為了更好的救治脾破裂的患者，該院普外科聯(lián)合急診科開展了外傷后脾破裂緊急救助綠色通道，從而為脾破裂的患者爭取更多的搶救時間。現(xiàn)選取該院自2010年1月—2013年12月因外傷入院，檢查后明確為脾破裂并給予積極治療的患者330例進行回顧性分析，臨床治療療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料endprint

選取該院進行脾破裂治療的患者330例，其中男182例，女148例；年齡7～68歲，平均年齡（32±11.2 ）歲；致傷原因：因車禍創(chuàng)傷212例，由于高工墜落、摔傷63例；打架斗毆閉合性傷28例，開放性刀刺傷27例。合并其他外傷：嚴重顱腦損傷18例；胸骨骨折22例；開放性氣胸；例，骨盆骨折43例；四肢骨骨折77例；肝臟損傷62例。根據(jù)美國創(chuàng)傷外科學會1994年制定的分級標準對患者脾臟損傷情況進行評價分級，其中Ⅰ級73例，Ⅱ級105例，Ⅲ級97例，Ⅳ級55例。

1.2 治療方法

1.2.1 入院急救 首先對急診收入院的患者進行第一時間評估。對于傷勢尚輕的患者，可進行完善的身體檢查后再行治療，行腹部B超或腹部穿刺檢查，確定腹腔臟器受傷及內(nèi)出血情況，合并有顱腦損傷的患者行腦CT檢查損傷程度；對合并胸骨肋骨骨折的患者檢查有無氣胸，對連枷骨折予以固定。

1.2.2 非手術治療 采用非手術治療患者的的納入標準： ①B超顯示患者僅為脾臟被膜下血腫或脾破裂實際損傷程度Ⅰ～Ⅱ級之間，或者患者判定為脾破裂Ⅲ級，但生命指征良好，未合并其他嚴重外傷，床邊B超觀察或腹腔穿刺確定腹腔內(nèi)積血量未見明顯增加的患者可行保守觀察；②患者生命體征良好，血流動力學相對穩(wěn)定，無心衰體征出現(xiàn)；③無其他腹腔臟器損傷，無彌漫性腹膜炎癥狀出現(xiàn)；④患者未見明顯呼吸困難，血氧飽和度正常，尿量在正常范圍內(nèi)；⑤其他： 無影響血凝的相關疾病。治療方法：①絕對禁食6 h以上，持續(xù)胃腸減壓治療，在肛門排氣后可給以流質(zhì)食物；②常規(guī)抗生素靜脈滴注，防止感染，按照體液丟失情況常規(guī)進行補液治療、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和水電解質(zhì)代謝平衡，給予營養(yǎng)支持療法，補充蛋白質(zhì)和21種氨基酸；③輔以床旁B超密切檢測脾臟出血情況，及時檢測血紅蛋白、紅細胞沉降率、紅細胞壓積等指標，動態(tài)檢測血氧含量和心率血壓變化；④絕對臥床3～6周，6周后可以下床輕微會動，2個月后進行輕度的康復訓練，4個月內(nèi)避免強烈的體力活動；⑤嚴密觀測患者的生命指征和病情變化，出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)或者其他有必要開服治療并發(fā)癥時，立刻中斷保守治療，進行手術治療。

1.2.3 手術治療 ①對于Ⅱ級患者或者受傷等級為Ⅲ級脾外傷而生命體征平穩(wěn)的患者，可以給予單純性脾修補術；②對于Ⅱ級患者和Ⅲ級脾外傷較嚴重的患者，考慮脾臟尚可保留，而單純的修補術不能阻斷出血，或者縫合失敗縫線張力過大造成二次撕裂，可采取脾動脈結扎術同時行脾臟部分切除術；③由于Ⅳ級脾外傷者的脾臟破碎難以保留，或者脾門部位撕裂難以縫合，或患者本身有凝血功能障礙難以依靠修復止血者，或患者出血迅速伴有休克必須迅速控制出血，可行脾動脈結扎后脾切除術。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，應用兩獨立樣本t檢驗進行研究；計數(shù)資料應用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 臨床治療結果

保守治療患者80例，其中3例在保守治療的過程中脾臟被膜突然破裂，急轉(zhuǎn)手術縫合，1例并發(fā)肺部感染。手術250例，其中105例行單純縫合修補術，5例單純縫合修補術的患者術后出現(xiàn)脾血腫，8例合并肺部或泌尿系感染，3例并發(fā)脾熱；脾臟部分切除加外膜縫合修補95例，2例因其他臟器損傷死亡，9例并發(fā)其他臟器感染，5例并發(fā)胰瘺或脾熱；脾切除術50例，10例因其他臟器損傷死亡，8例并發(fā)其他臟器感染，5例并發(fā)胰瘺或脾熱，8例術后發(fā)生兇險性感染（6例為兒童）。除死亡病例，其余病人經(jīng)積極治療后痊愈。

2.2 患者術中及術后情況

患者手術時間45～70 min，平均（55±11.2）min；術中出血量400～2 000 mL，平均（800±250.0）mL，48例予以輸血治療，患者術后住院時間7～21 d，平均（14±5.2）d；患者術后預防性應用抗生素3d，所有患者絕對臥床3～6周，6周后可以下床輕微會動，2個月后進行輕度的康復訓練，4個月內(nèi)避免強烈的體力活動。

3 討論

脾臟是體內(nèi)進行血液過濾的器官，因為其血液豐富、質(zhì)地相對脆弱，因此在外力的作用下極易受傷從而出現(xiàn)脾破裂[4-6]。脾破裂的分級通常采用美國創(chuàng)傷外科學會于1994年制定的分級標準對患者脾臟損傷情況進行評價分級[7]，Ⅰ級指脾被膜血腫伴隨實質(zhì)輕度鈍挫傷；Ⅱ級脾破裂脾臟被摸撕裂，皮質(zhì)部分撕裂傷，但未傷及脾門部；Ⅲ級脾破裂可傷及脾門血管，脾臟部分離斷；Ⅳ級脾破裂脾廣泛離散狀破裂，或脾蒂離斷、脾動脈斷裂。該次病例中選取的330例脾破裂患者中Ⅰ級73例，Ⅱ級105例，Ⅲ級97例，Ⅳ級55例。

臨床上外傷是造成脾破裂最主要的原因，占脾破裂所有病例的80%以上[8]。該次病例分析中，因車禍創(chuàng)傷212例，由于高工墜落、摔傷63例；打架斗毆閉合性傷28例，開放性刀刺傷27例。并且多合并其他外傷，病人身體狀況不一，處理措施不同，對搶救工作提出了極大地挑戰(zhàn)[9]。患者入院后先行緊急聯(lián)合救助，建立監(jiān)護和液體入路，止血補液，然后開展后續(xù)治療，對基礎情況較好的80例患者采取了保守治療，此類患者脾臟多為小的血腫，沒有傷及脾臟被膜；而比較嚴重地患者中，依據(jù)B超診斷情況，對其中105例Ⅰ～Ⅱ級患者采用單純縫合修補術，Ⅲ級～Ⅳ級的患者采用脾臟部分切除加外膜縫合修補術或脾臟切除術。除死亡12例外，其他均經(jīng)積極治療痊愈出院，患者并發(fā)癥也相對較低。

患者的預后和并發(fā)癥與其受傷情況可采取的治療手段有關，傷勢越重預后越差，采用保守治療的患者感染率明顯低于手術治療；同時采用脾切除的患者兇險性感染率也明顯高于其他治療手段，特別是兒童患者的脾切除術后發(fā)生兇險性感染的幾率更高。所以在治療方式的選擇中，盡量做到在不影響患者搶救的前提下，進行保脾治療[10]。

綜上所述，外傷性脾破裂的患者基礎情況復雜，需要依據(jù)個人情況進行準確檢查判斷，不同病情的患者采用的治療方式不同，主治醫(yī)生之間的快捷有效的交接和討論有助于更好地明確救治方案。因此，治療脾破裂的患者不僅要求臨床醫(yī)生能在短時間內(nèi)做出正確反映處理，同時也需要我們膽大心細，互相交流配合，在做到診斷正確的基礎上抓緊時間，盡心盡責的搶救患者。

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（收稿日期：2014-03-24）endprint