終末期肝病模型對肝硬化腹水患者并發自發性腹膜炎的預測價值評估

李朋輝等

[摘要] 目的 探討終末期肝病模型（MELD）對于肝硬化腹水合并自發性腹膜炎（SBP）的臨床預測價值。 方法 收集肝硬化腹水患者127例，根據是否合并SBP分為SBP組（33例）和非SBP組（94例），比較兩組的MELD評分；并根據MELD評分分為A組（≤9分）、B組（10～19分）、C組（20～29組）和D組（≥30分），比較5組SBP發生率。 結果 SBP組的MELD得分顯著高于非SBP組（P<0.05）；MELD得分與SBP發生率呈顯著正相關性（P<0.05）。 結論 MELD評分對于肝硬化腹水發生SBP具有重要的臨床預測價值，MELD得分與SBP發生率呈正相關性。

[關鍵詞] 終末期肝病模型；自發性腹膜炎；肝硬化

[中圖分類號] R575.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）07（a）-0025-02

[Abstract] Objective To investigate the clinical predictive value of model for end-stage liver disease （MELD） for liver cirrhosis complicated with spontaneous bacterial peritonitis （SBP）. Methods 127 cases of patients with liver cirrhosis were divided into SBP group（33 cases） and non-SBP group （94 cases） according to whether the patients complicated by SBP. The MELD scores of the two groups were compared； and the patients were divided into group A （≤9 points）， group B （10-19 points）， group C （20-29 points） and group D（≥30 points） in accordance with the MELD score， and the incidences of SBP of five groups were compared. Results The MELD score of SBP group was significantly higher than that of non-SBP group （P<0.05）； MELD score and the incidence of SBP was significantly positively correlated（P<0.05）. Conclusion MELD score has important clinical predictive value for liver cirrhosis complicated by SBP， and it is positively correlated with the incidence of SBP.

[Key words] Model for end-stage liver disease； Spontaneous bacterial peritonitis； Cirrhosis

肝硬化是臨床常見疾病，具有較高的發病率與病死率。肝硬化腹水患者常合并自發性腹膜炎（SBP），因其臨床表現復雜多樣，極易誤診、漏診和誤治，嚴重影響患者的臨床預后[1]。終末期肝病模型（MELD）是一種終末期肝病病情臨床評分方法，對于患者死亡風險的評價具有重要作用[2]。為探討終末期肝病模型（MELD）對于肝硬化腹水合并自發性腹膜炎（SBP）的臨床預測價值，現分析2010年1月—2013年1月間該院收治的確診為肝硬化腹水患者127例的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院確診為肝硬化腹水的患者127例，均符合肝硬化腹水的臨床診斷標準，均無原發性肝癌。根據是否合并SBP分為SBP組（33例）和非SBP組（94例）。SBP組男18例，女15例，年齡37～86歲，平均為（55.4±2.6）歲；肝硬化病因包括23例乙肝，3例丙肝，3例自身免疫性肝炎，4例酒精性肝硬化。非SBP組中，男54例，女40例，年齡19～82歲，平均為（56.9±3.3）歲，病因為65例乙肝，8例丙肝，8例自身免疫性肝炎，13例酒精性肝硬化。

1.2 方法

按照Mayo臨床小組標準進行MELD評分，測定血清肌酐（Cr）、血清總膽紅素（TBiL）、凝血酶原時間（PT），并結合國際標準化比值（INR）進行MELD評分。計算公示如下：MLED=9.6×InCr+11.2×In INR+3.8×TBiL+6.4×病因學指標（酒精或膽汁淤積=0，其他=1）。分別評價SBP組和非SBP組的MELD得分，并根據其MELD評分分為A組（≤9分）、B組（10～19分）、C組（20～29組）和D組（≥30分），比較各組SBP發生率。

1.3 SBP診斷標準

存在①或②中至少一條：①腹水中白細胞計數在0.5×109/L以上，或多形核白細胞計數在0.25×109/L以上；②腹水經細菌培養呈陽性；③存在腹痛、腹瀉、寒戰及發熱等癥狀；④除外繼發性感染。

1.4 觀察指標

觀察并統計患者的腹水細菌培養結果以及病原菌種類，統計A、B、C、D 4組的SBP發生情況。

1.5 統計方法

數據以統計學軟件SPSS19.0分析，以均數±標準差（x±s）表示計量資料，經t檢驗；以率（%）表示計數資料，經χ2檢驗；相關性分析采用線性回歸法分析。endprint

2 結果

2.1 SBP組細菌培養結果分析

SBP組33例患者中，有5例（15.2%）患者的腹水經細菌培養呈陽性，包括2例大腸埃希菌，1例肺炎克雷伯菌，1例金黃色葡萄球菌，1例糞腸球菌。

2.2 SBP組與非SBP組的MELD評分比較

SBP組的MELD得分為（23.5±2.1）分，非SBP組為（14.2±1.9）分，兩組差異有統計學意義（t=17.685，P<0.05）。A、B、C、D組的SBP發生率差異顯著，D組發生率最高，C組次之，B組第三，A組最低。D組SBP發生率顯著高于A、B、C 3組，差異有統計學意義（χ2=78.988，63.028，6.368，P<0.05），C組顯著高于A、B組，差異有統計學意義（χ2=43.865，31.022，P<0.05），A發生率低于B組，但兩組之間差異無統計學意義（χ2=1.201，P>0.05），見表1。

2.3 MELD得分與SBP間的關系

因A、B組的MELD評分較低，將兩組合并為MELD≤19分，則≤19分、20～29分及≥30分3組的MELD得分與SBP發生率之間呈顯著正相關性，差異有統計學意義（OR=1，7.7，14.0，P<0.05）。

3 討論

終末期肝病患者多具有機體免疫功能低下、營養不良、清除及吞噬細菌以及腸源性內毒素功能顯著降低等癥狀。特別是合并門靜脈高壓者，極易產生腹水，更容易出現胃腸道動力紊亂、胃粘膜通透性變化以及腸道菌群過度繁殖等，細菌異位嚴重，SBP發生風險更高[3]。相關研究資料顯示，約有12%～26%的肝硬化患者具有SBP，患者多無明顯感染中毒癥狀，僅少數患者具有腹部體征及癥狀，早期癥狀極易被肝病系列癥狀所掩蓋，導致部分患者無特異性表現[4]。該組127例肝硬化腹水患者中，有22例合并SBP，發生率為17.3%，與張詠梅等人[5]的研究報道結果接近。因此，充分認識肝硬化腹水合并不典型性SBP的臨床特征非常必要。早期準確診斷并應用敏感藥物進行治療有利于改善臨床預后。故建立一個簡單、準確性好的SBP預測指至關重要。

由于終末期肝病患者在出現SBP以后，可產生大量的速度，嚴重影響患者的臨床預后。周曉琳等人[6]研究發現，肝硬化腹水合并SBP后，死亡率達47.8%。肝硬化腹水合并SBP患者的感染菌株多為大腸埃希菌類，也有銅綠假單胞菌、產氣桿菌以及變形桿菌等，還可由革蘭陽性球菌等導致[7]。但鄭成芳等人[8]研究顯示，肝硬化合并SBP，腹水細菌培養陽性率達25.81，%，其中革蘭陰性均占68.75%，革蘭陽性均占31.25%，腹水陽性率相較低，容易漏診。該組33例合并SBP的患者中，僅有5例經腹水細菌培養呈陽性，陽性率僅為15.1%，且主要為大腸埃希菌。故認為對于該病的早期診斷應結合患者的臨床表現以及腹水細胞計數進行診斷，無需等待腹水細菌培養結果進行診斷。

MELD模型由Mayo臨床小組提出，主要用于評估終末期肝病的病情危險程度以及肝功能[2]。相關研究資料顯示，MELD可用于肝硬化腹水患者發生SBP風險的預測[4]。該研究結果顯示，合并SBP的肝硬化腹水患者MELD得分顯著高于非SBP患者，與相關研究報道結果一致[7]。認為肝硬化腹水合并SBP引發的肝臟損害或者并發腎功能損害是導致患者MELD分值較高的原因之一，故認為SBP是引起肝腎綜合征的主要原因之一，與林剛等人[9]研究報道一致。該組MELD得分≥30分者的SBP發生率達71.4%，而MELD得分≤9分者的SBP發生率僅為8.8%。經相關性分析顯示，MELD得分與SBP發生率之間呈現顯著相關性。故認為MELD可作為肝硬化腹水患者發生SBP的獨立預測因子。該組研究亦顯示，在MELD得分≤19的89例患者中，仍有11例（12.4%）患者產生SBP，故在臨床診斷中不可片面地以MELD得分較低而排出SBP發生的可能，還應結合腹水穿刺培養等進行診斷，以避免誤診或漏診。

綜上，MELD評分對于肝硬化腹水發生SBP可具有獨立預測價值，結合臨床癥狀以及腹水穿刺檢查可提高臨床早期診斷準確率，從而改善患者的臨床預后，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1] 徐幼飛，邢紅衛，周雪玲，等.終末期肝病模型評分對肝硬化預后評估的分析[J].現代實用醫學，2009，21（7）：706-707.

[2] 鄭曉麗，汪良芝，吳寶利，等.終末期肝病模型對肝硬化失代償期患者預后的預測價值[J].臨床肝膽病雜志，2011，27（7）：738-740，745.

[3] 趙寧，李智偉.肝硬化患者并發自發性細菌性腹膜炎危險因素分析[J].中國醫師雜志，2012，14（9）：1225-1227.

[4] 巨立中，程瑞專，耿秀萍，等.肝硬化腹水患者并發自發性細菌性腹膜炎的危險因素分析[J].中華肝臟病雜志，2011，19（8）：619-620.

[5] 張詠梅.肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎94例[J].陜西醫學雜志，2013，42（8）：1007-1008.

[6] 周曉琳，陳一東，覃慧敏，等.影響肝硬化腹水并發腹膜炎患者預后的危險因素分析[J].現代中西醫結合雜志，2008，17（11）：1634-1635.

[7] 孔心涓，姜英俊，趙清喜，等.終末期肝病模型評估失代償期肝硬化患者預后的價值[J].世界華人消化雜志，2009，17（17）：1786-1790.

[8] 鄭成芳，周小敏，王慧，等.肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎62例臨床分析[J].海南醫學，2012，23（18）：41-42.

（收稿日期：2014-04-29）endprint

2 結果

2.1 SBP組細菌培養結果分析

SBP組33例患者中，有5例（15.2%）患者的腹水經細菌培養呈陽性，包括2例大腸埃希菌，1例肺炎克雷伯菌，1例金黃色葡萄球菌，1例糞腸球菌。

2.2 SBP組與非SBP組的MELD評分比較

SBP組的MELD得分為（23.5±2.1）分，非SBP組為（14.2±1.9）分，兩組差異有統計學意義（t=17.685，P<0.05）。A、B、C、D組的SBP發生率差異顯著，D組發生率最高，C組次之，B組第三，A組最低。D組SBP發生率顯著高于A、B、C 3組，差異有統計學意義（χ2=78.988，63.028，6.368，P<0.05），C組顯著高于A、B組，差異有統計學意義（χ2=43.865，31.022，P<0.05），A發生率低于B組，但兩組之間差異無統計學意義（χ2=1.201，P>0.05），見表1。

2.3 MELD得分與SBP間的關系

因A、B組的MELD評分較低，將兩組合并為MELD≤19分，則≤19分、20～29分及≥30分3組的MELD得分與SBP發生率之間呈顯著正相關性，差異有統計學意義（OR=1，7.7，14.0，P<0.05）。

3 討論

終末期肝病患者多具有機體免疫功能低下、營養不良、清除及吞噬細菌以及腸源性內毒素功能顯著降低等癥狀。特別是合并門靜脈高壓者，極易產生腹水，更容易出現胃腸道動力紊亂、胃粘膜通透性變化以及腸道菌群過度繁殖等，細菌異位嚴重，SBP發生風險更高[3]。相關研究資料顯示，約有12%～26%的肝硬化患者具有SBP，患者多無明顯感染中毒癥狀，僅少數患者具有腹部體征及癥狀，早期癥狀極易被肝病系列癥狀所掩蓋，導致部分患者無特異性表現[4]。該組127例肝硬化腹水患者中，有22例合并SBP，發生率為17.3%，與張詠梅等人[5]的研究報道結果接近。因此，充分認識肝硬化腹水合并不典型性SBP的臨床特征非常必要。早期準確診斷并應用敏感藥物進行治療有利于改善臨床預后。故建立一個簡單、準確性好的SBP預測指至關重要。

由于終末期肝病患者在出現SBP以后，可產生大量的速度，嚴重影響患者的臨床預后。周曉琳等人[6]研究發現，肝硬化腹水合并SBP后，死亡率達47.8%。肝硬化腹水合并SBP患者的感染菌株多為大腸埃希菌類，也有銅綠假單胞菌、產氣桿菌以及變形桿菌等，還可由革蘭陽性球菌等導致[7]。但鄭成芳等人[8]研究顯示，肝硬化合并SBP，腹水細菌培養陽性率達25.81，%，其中革蘭陰性均占68.75%，革蘭陽性均占31.25%，腹水陽性率相較低，容易漏診。該組33例合并SBP的患者中，僅有5例經腹水細菌培養呈陽性，陽性率僅為15.1%，且主要為大腸埃希菌。故認為對于該病的早期診斷應結合患者的臨床表現以及腹水細胞計數進行診斷，無需等待腹水細菌培養結果進行診斷。

MELD模型由Mayo臨床小組提出，主要用于評估終末期肝病的病情危險程度以及肝功能[2]。相關研究資料顯示，MELD可用于肝硬化腹水患者發生SBP風險的預測[4]。該研究結果顯示，合并SBP的肝硬化腹水患者MELD得分顯著高于非SBP患者，與相關研究報道結果一致[7]。認為肝硬化腹水合并SBP引發的肝臟損害或者并發腎功能損害是導致患者MELD分值較高的原因之一，故認為SBP是引起肝腎綜合征的主要原因之一，與林剛等人[9]研究報道一致。該組MELD得分≥30分者的SBP發生率達71.4%，而MELD得分≤9分者的SBP發生率僅為8.8%。經相關性分析顯示，MELD得分與SBP發生率之間呈現顯著相關性。故認為MELD可作為肝硬化腹水患者發生SBP的獨立預測因子。該組研究亦顯示，在MELD得分≤19的89例患者中，仍有11例（12.4%）患者產生SBP，故在臨床診斷中不可片面地以MELD得分較低而排出SBP發生的可能，還應結合腹水穿刺培養等進行診斷，以避免誤診或漏診。

綜上，MELD評分對于肝硬化腹水發生SBP可具有獨立預測價值，結合臨床癥狀以及腹水穿刺檢查可提高臨床早期診斷準確率，從而改善患者的臨床預后，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1] 徐幼飛，邢紅衛，周雪玲，等.終末期肝病模型評分對肝硬化預后評估的分析[J].現代實用醫學，2009，21（7）：706-707.

[2] 鄭曉麗，汪良芝，吳寶利，等.終末期肝病模型對肝硬化失代償期患者預后的預測價值[J].臨床肝膽病雜志，2011，27（7）：738-740，745.

[3] 趙寧，李智偉.肝硬化患者并發自發性細菌性腹膜炎危險因素分析[J].中國醫師雜志，2012，14（9）：1225-1227.

[4] 巨立中，程瑞專，耿秀萍，等.肝硬化腹水患者并發自發性細菌性腹膜炎的危險因素分析[J].中華肝臟病雜志，2011，19（8）：619-620.

[5] 張詠梅.肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎94例[J].陜西醫學雜志，2013，42（8）：1007-1008.

[6] 周曉琳，陳一東，覃慧敏，等.影響肝硬化腹水并發腹膜炎患者預后的危險因素分析[J].現代中西醫結合雜志，2008，17（11）：1634-1635.

[7] 孔心涓，姜英俊，趙清喜，等.終末期肝病模型評估失代償期肝硬化患者預后的價值[J].世界華人消化雜志，2009，17（17）：1786-1790.

[8] 鄭成芳，周小敏，王慧，等.肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎62例臨床分析[J].海南醫學，2012，23（18）：41-42.

（收稿日期：2014-04-29）endprint

2 結果

2.1 SBP組細菌培養結果分析

SBP組33例患者中，有5例（15.2%）患者的腹水經細菌培養呈陽性，包括2例大腸埃希菌，1例肺炎克雷伯菌，1例金黃色葡萄球菌，1例糞腸球菌。

2.2 SBP組與非SBP組的MELD評分比較

SBP組的MELD得分為（23.5±2.1）分，非SBP組為（14.2±1.9）分，兩組差異有統計學意義（t=17.685，P<0.05）。A、B、C、D組的SBP發生率差異顯著，D組發生率最高，C組次之，B組第三，A組最低。D組SBP發生率顯著高于A、B、C 3組，差異有統計學意義（χ2=78.988，63.028，6.368，P<0.05），C組顯著高于A、B組，差異有統計學意義（χ2=43.865，31.022，P<0.05），A發生率低于B組，但兩組之間差異無統計學意義（χ2=1.201，P>0.05），見表1。

2.3 MELD得分與SBP間的關系

因A、B組的MELD評分較低，將兩組合并為MELD≤19分，則≤19分、20～29分及≥30分3組的MELD得分與SBP發生率之間呈顯著正相關性，差異有統計學意義（OR=1，7.7，14.0，P<0.05）。

3 討論

終末期肝病患者多具有機體免疫功能低下、營養不良、清除及吞噬細菌以及腸源性內毒素功能顯著降低等癥狀。特別是合并門靜脈高壓者，極易產生腹水，更容易出現胃腸道動力紊亂、胃粘膜通透性變化以及腸道菌群過度繁殖等，細菌異位嚴重，SBP發生風險更高[3]。相關研究資料顯示，約有12%～26%的肝硬化患者具有SBP，患者多無明顯感染中毒癥狀，僅少數患者具有腹部體征及癥狀，早期癥狀極易被肝病系列癥狀所掩蓋，導致部分患者無特異性表現[4]。該組127例肝硬化腹水患者中，有22例合并SBP，發生率為17.3%，與張詠梅等人[5]的研究報道結果接近。因此，充分認識肝硬化腹水合并不典型性SBP的臨床特征非常必要。早期準確診斷并應用敏感藥物進行治療有利于改善臨床預后。故建立一個簡單、準確性好的SBP預測指至關重要。

由于終末期肝病患者在出現SBP以后，可產生大量的速度，嚴重影響患者的臨床預后。周曉琳等人[6]研究發現，肝硬化腹水合并SBP后，死亡率達47.8%。肝硬化腹水合并SBP患者的感染菌株多為大腸埃希菌類，也有銅綠假單胞菌、產氣桿菌以及變形桿菌等，還可由革蘭陽性球菌等導致[7]。但鄭成芳等人[8]研究顯示，肝硬化合并SBP，腹水細菌培養陽性率達25.81，%，其中革蘭陰性均占68.75%，革蘭陽性均占31.25%，腹水陽性率相較低，容易漏診。該組33例合并SBP的患者中，僅有5例經腹水細菌培養呈陽性，陽性率僅為15.1%，且主要為大腸埃希菌。故認為對于該病的早期診斷應結合患者的臨床表現以及腹水細胞計數進行診斷，無需等待腹水細菌培養結果進行診斷。

MELD模型由Mayo臨床小組提出，主要用于評估終末期肝病的病情危險程度以及肝功能[2]。相關研究資料顯示，MELD可用于肝硬化腹水患者發生SBP風險的預測[4]。該研究結果顯示，合并SBP的肝硬化腹水患者MELD得分顯著高于非SBP患者，與相關研究報道結果一致[7]。認為肝硬化腹水合并SBP引發的肝臟損害或者并發腎功能損害是導致患者MELD分值較高的原因之一，故認為SBP是引起肝腎綜合征的主要原因之一，與林剛等人[9]研究報道一致。該組MELD得分≥30分者的SBP發生率達71.4%，而MELD得分≤9分者的SBP發生率僅為8.8%。經相關性分析顯示，MELD得分與SBP發生率之間呈現顯著相關性。故認為MELD可作為肝硬化腹水患者發生SBP的獨立預測因子。該組研究亦顯示，在MELD得分≤19的89例患者中，仍有11例（12.4%）患者產生SBP，故在臨床診斷中不可片面地以MELD得分較低而排出SBP發生的可能，還應結合腹水穿刺培養等進行診斷，以避免誤診或漏診。

綜上，MELD評分對于肝硬化腹水發生SBP可具有獨立預測價值，結合臨床癥狀以及腹水穿刺檢查可提高臨床早期診斷準確率，從而改善患者的臨床預后，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1] 徐幼飛，邢紅衛，周雪玲，等.終末期肝病模型評分對肝硬化預后評估的分析[J].現代實用醫學，2009，21（7）：706-707.

[2] 鄭曉麗，汪良芝，吳寶利，等.終末期肝病模型對肝硬化失代償期患者預后的預測價值[J].臨床肝膽病雜志，2011，27（7）：738-740，745.

[3] 趙寧，李智偉.肝硬化患者并發自發性細菌性腹膜炎危險因素分析[J].中國醫師雜志，2012，14（9）：1225-1227.

[4] 巨立中，程瑞專，耿秀萍，等.肝硬化腹水患者并發自發性細菌性腹膜炎的危險因素分析[J].中華肝臟病雜志，2011，19（8）：619-620.

[5] 張詠梅.肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎94例[J].陜西醫學雜志，2013，42（8）：1007-1008.

[6] 周曉琳，陳一東，覃慧敏，等.影響肝硬化腹水并發腹膜炎患者預后的危險因素分析[J].現代中西醫結合雜志，2008，17（11）：1634-1635.

[7] 孔心涓，姜英俊，趙清喜，等.終末期肝病模型評估失代償期肝硬化患者預后的價值[J].世界華人消化雜志，2009，17（17）：1786-1790.

[8] 鄭成芳，周小敏，王慧，等.肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎62例臨床分析[J].海南醫學，2012，23（18）：41-42.

（收稿日期：2014-04-29）endprint