垂體瘤的手術入路選擇

金海泉++++++胡濤+++++張曉海+++++唐丹

[摘要] 目的 探討垂體腫瘤切除的手術入路。方法 對68例垂體腫瘤患者根據患者具體病情，選擇鎖孔入路，經翼點入路，經鼻蝶入路，經鼻蝶聯合翼點入路等手術入路方法，將垂體腫瘤在顯微鏡下徹底切除。結果 術后出現并發癥患者18例，占比26.47%，尿崩癥是經顱手術入路方法術后主要并發癥，腦脊液鼻漏是經單側鼻腔-蝶竇手術入路方法術后主要并發癥。結論 垂體腫瘤的手術入路選擇應該根據患者具體病情和手術入路特點合理選擇，才能夠取得良好的治療效果。

[關鍵詞] 經鎖孔入路；經單側鼻腔-蝶竇手術入路；經顱手術入路；經鼻蝶聯合翼點入路

[中圖分類號] R651 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（a）-0045-02

垂體瘤切除手術在我國臨床診治中已有了一定進展，手術入路的有效選擇是影響垂體瘤切除手術治療效果的重要因素，所以手術入路的選擇尤為重要，為了探討最佳垂體瘤切除手術入路[1]，該研究選取該院2008年1月—2012年1月期間收治的對68例垂體腫瘤患者進行研究分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于該院收治的垂體腫瘤患者68例，其中男性26例，女性42例；年齡8～68歲，平均年齡41.6歲；病程范圍是5個月～5年，平均病程24個月。臨床癥狀為12例男性性功能減退，8例多尿多飲，8例面容改變且肢端肥大，30例不育、泌乳以及閉經，28例視野視力障礙，46例頭痛。影像學檢查資料：68例患者均經過冠狀位CT和MRI檢查并且確診。影像學檢查結果顯示68例垂體腫瘤患者腫瘤具體大小情況為：最大徑>6 cm的巨大型垂體腫瘤28例，最大徑3～6 cm的大型垂體腫瘤22例，最大徑2～3 cm的中型垂體腫瘤10例，最大徑1～2 cm的小型垂體腫瘤4例，最大徑<1 cm的微腺瘤4例。垂體腫瘤鞍上擴展情況：巨大型垂體腫瘤擴展>2 cm；大型垂體腫瘤中12例鞍上擴展>2 cm，10例鞍上擴展<2 cm；中型垂體腫瘤鞍上擴展部分均<1 cm且基本處于鞍內；小型垂體腫瘤和微腺瘤基本沒有向鞍上擴張，腫瘤主體全部處于鞍內。

1.2 治療方法

手術方式要包括鎖孔入路，翼點入路，經鼻蝶入路，經鼻蝶聯合翼點入路[2]。

1.2.1 經鎖孔入路 本實驗患者中有20例患者選用經經鎖孔入路腫瘤切除方法。患者接受全身麻醉插管后保持仰臥位，頭后仰10～15°，在眉中外2/3處進行5 cm左右的皮下切口，在眶上額骨鉆孔，如果遇到額底骨脊妨礙要進行磨平以開闊視野。為了便于腦組織回縮，要將術前腰穿置管的引流管開放，硬膜剪開后，將視交叉池內和側裂池內腦脊液排放掉。手術過程中，要充分減壓視神經和保護視神經不受損傷，鞍上腫瘤切除要在顯微鏡下進行。手術中由后向前用刮匙將鞍內腫瘤刮去。

1.2.2 經翼點手術入路 該實驗中14例患者選用經翼點手術入路方法切除垂體腫瘤。患者全麻后全部選用Yasargil翼點入路法開顱，在顯微鏡下，將頸內動脈池、側裂池、硬腦膜打開，視神經暴露，將腦脊液放出，然后探查患者頸內動脈外側和頸內動脈與視神經、視交叉前間隙，將腫瘤包膜切開后分塊吸除和摘除腫瘤組織。

1.2.3 經鼻蝶入路 該實驗中28例患者采用經鼻蝶入路方法切除垂體腫瘤，具體入路為根據手術前影像學腫瘤檢查結果和患者蝶竇發育狀況，確定一側鼻腔為手術入路口，分離鼻黏膜，尋找蝶竇前壁開口后，將蝶竇開口用蝶竇咬骨鉗向內、向外、向下進行擴大操作，直至蝶竇開口直徑超過2 cm，為了避免外側壁的視神經管和頸內動脈管受到損傷，不應該過度向外擴張。在30鏡下向外側分離蝶竇粘膜，然后將鞍底骨壁用磨鉆磨開或者鑿開，打開直徑約為1.0～1.5 cm縫隙，如果需要，定位操作可以借助移動式C臂X光機。穿刺硬腦膜，證實沒有腦脊液和血液，呈十字形小鐮狀刀切開硬腦膜，腫瘤在硬腦膜切開后一般會主動溢出用吸引器、小刮匙和取瘤鉗將腫瘤謹慎小心的切除。切除腫瘤后用含少量腎上腺素棉球或者干棉球進行止血。借助30鏡檢查是否有殘留腫瘤組織在鞍內，檢查標準為鞍隔塌陷可見。為了避免海綿竇、頸內動脈、垂體柄、鞍隔以及視神經受損，腫瘤切除過程中，要明確腫瘤組織和正常組織結構。手術中如果患者出現腦脊液滲漏，要進行封閉操作，取適當皮下脂肪填塞，用生物膠封閉，必要時予骨性鼻中隔鞍底重建，最后手術側鼻腔要用膨脹棉進行填塞；如果手術后患者沒有腦脊液漏或者出血癥狀，則無需填塞鞍內。

1.2.4 經鼻蝶聯合翼點入路 該實驗中6例患者選用經鼻蝶聯合翼點手術入路方法切除垂體腫瘤患者經鼻蝶入路中，腫瘤質地硬，切除鞍內腫瘤后，鞍隔塌陷不佳，考慮鞍上腫瘤殘留，聯合翼點手術入路切除殘留腫瘤[4]。

1.2.5 手術配合 如術后腫瘤殘留，術后要聯合放療化療伽瑪馬治療，應用于手術不徹底、可能復發、腫瘤直徑<3.0 cm的垂體瘤。泌乳素瘤可口服溴隱亭治療。

1.3 統計方法

該數據采用SPSS12.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 腫瘤切除

該次試驗中采用患者出院時MRI或者CT檢查結果作為手術治療后垂體腫瘤切除程度評價依據。不同手術入路住院時間分別為經鎖孔（1.24±0.29）個月、經翼點（1.30±0.37）個月、經單側鼻腔-蝶竇（1.39±0.36）個月、經鼻蝶聯合翼點（1.54±0.52）個月，各組住院時間比較差有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 不同手術入路患者切除方式和住院時間比較

2.2 術后并發癥和經過

該次試驗中手術后出現并發癥患者18例，占比26.47%。尿崩癥是經顱手術入路方法術后主要并發癥，腦脊液鼻漏是經單側鼻腔-蝶竇手術入路方法術后主要并發癥。18例患者經過有效治療后，全部治愈。endprint

3 討論

3.1 合理選擇手術入路

目前垂體腫瘤臨床治療手術入路主要有經顱手術入路和經單側鼻腔-蝶竇手術入路及鎖孔入路和經鼻蝶聯合翼點入路方法。各種手術入路方法均已經比較完善。根據本次實驗手術治療過程，垂體腫瘤手術入路選擇應該結合影像學檢查結果和患者臨床癥狀進行合理選擇[5]。

3.2 巨大型垂體腫瘤手術入路選擇

該次試驗中將巨大型垂體腫瘤定義為最大直徑超過6 cm的腫瘤，經翼點入路方法是巨大型垂體腫瘤的有效手術方法。這類患者往往會有明顯的視野或者視力障礙，主要是由于患者鞍區受到巨大型垂體腫瘤壓迫導致。巨大腫瘤對于其附近組織也會有損傷，因而不能夠盲目的將腫瘤完全切除（12例），否則容易導致患者其他組織受損而死亡。巨大型垂體腫瘤手術目的在于將壓損患者視神經的垂體腫瘤部分切除。顯微鏡下，經翼點入路方法能夠較容易的將鞍上部分腫瘤切除，并且腫瘤切除效果要好于經鼻蝶入路手術方法，其住院時間也比較少[（1.30±0.37））VS（1.39±0.36）]。

3.3 大型垂體腫瘤手術入路選擇

目前最大直徑>3 cm、<6 cm的垂體腫瘤手術入路選擇方法并不統一。本次試驗中10例選用經單側鼻腔-蝶竇手術入路。根據治療實踐經驗，作者認為如果患者視神經受壓較輕，腫瘤鞍上擴展<2 cm并且周圍組織沒有被腫瘤浸潤組織時，要優先選用經鼻蝶入路方法（全切除22例，次全切除6例），否則選用經顱手術入路方法。

3.4 微腺瘤、小型、中型手術入路選擇

這3種垂體腫瘤體積較小，沒有擴展到鞍上，并且主要是分泌性腫瘤。對于這類腫瘤，可以采用鎖孔入路和經單側鼻腔-蝶竇入路兩種方法。經翼點手術入路具有手術視野開闊，術中對于視神經等損傷較小，容易接觸鞍區等優點，所以腫瘤切除比較完整，但是如何患者腫瘤位于鞍內，特別是在蝶竇內，這種手術入路方法比較容易損傷患者頸內動脈、視神經以及視交叉，而且患者住院時間也比較長，平均為（1.54±0.52）個月；經單側鼻腔-蝶竇手術入路，手術治療過程中創傷比較小，患者康復效果良好，并發癥的發生率要低于經顱手術入路方法。

[參考文獻]

[1] 張亞卓，王忠誠，劉業劍，等.內鏡經鼻蝶入路手術治療垂體瘤[J].中國微侵襲神經外科雜志，2007，12（2）：51-54.

[2] 呂春子，張軍花，彭玉平.內鏡下經單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術的改良手術配合[J].中華神經醫學雜志，2010，9（9）：916-918.

[3] 胡宜，劉云會，李峰.經顯微鏡下鼻蝶垂體瘤切除術31例臨床分析[J].實用醫學雜志，2008，24（17）：3024-3025.

[4] 周波，周南開.神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術的常見并發癥及防治[J].重慶醫學，2011，40（16）：1634-1635.

[5] 周濤，魏少波，孟祥輝，等.單純神經內鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術[J].中華外科雜志，2010，48（19）：1443-1446.

（收稿日期：2014-03-01）endprint

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3.1 合理選擇手術入路

目前垂體腫瘤臨床治療手術入路主要有經顱手術入路和經單側鼻腔-蝶竇手術入路及鎖孔入路和經鼻蝶聯合翼點入路方法。各種手術入路方法均已經比較完善。根據本次實驗手術治療過程，垂體腫瘤手術入路選擇應該結合影像學檢查結果和患者臨床癥狀進行合理選擇[5]。

3.2 巨大型垂體腫瘤手術入路選擇

該次試驗中將巨大型垂體腫瘤定義為最大直徑超過6 cm的腫瘤，經翼點入路方法是巨大型垂體腫瘤的有效手術方法。這類患者往往會有明顯的視野或者視力障礙，主要是由于患者鞍區受到巨大型垂體腫瘤壓迫導致。巨大腫瘤對于其附近組織也會有損傷，因而不能夠盲目的將腫瘤完全切除（12例），否則容易導致患者其他組織受損而死亡。巨大型垂體腫瘤手術目的在于將壓損患者視神經的垂體腫瘤部分切除。顯微鏡下，經翼點入路方法能夠較容易的將鞍上部分腫瘤切除，并且腫瘤切除效果要好于經鼻蝶入路手術方法，其住院時間也比較少[（1.30±0.37））VS（1.39±0.36）]。

3.3 大型垂體腫瘤手術入路選擇

目前最大直徑>3 cm、<6 cm的垂體腫瘤手術入路選擇方法并不統一。本次試驗中10例選用經單側鼻腔-蝶竇手術入路。根據治療實踐經驗，作者認為如果患者視神經受壓較輕，腫瘤鞍上擴展<2 cm并且周圍組織沒有被腫瘤浸潤組織時，要優先選用經鼻蝶入路方法（全切除22例，次全切除6例），否則選用經顱手術入路方法。

3.4 微腺瘤、小型、中型手術入路選擇

這3種垂體腫瘤體積較小，沒有擴展到鞍上，并且主要是分泌性腫瘤。對于這類腫瘤，可以采用鎖孔入路和經單側鼻腔-蝶竇入路兩種方法。經翼點手術入路具有手術視野開闊，術中對于視神經等損傷較小，容易接觸鞍區等優點，所以腫瘤切除比較完整，但是如何患者腫瘤位于鞍內，特別是在蝶竇內，這種手術入路方法比較容易損傷患者頸內動脈、視神經以及視交叉，而且患者住院時間也比較長，平均為（1.54±0.52）個月；經單側鼻腔-蝶竇手術入路，手術治療過程中創傷比較小，患者康復效果良好，并發癥的發生率要低于經顱手術入路方法。

[參考文獻]

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[4] 周波，周南開.神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術的常見并發癥及防治[J].重慶醫學，2011，40（16）：1634-1635.

[5] 周濤，魏少波，孟祥輝，等.單純神經內鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術[J].中華外科雜志，2010，48（19）：1443-1446.

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3.1 合理選擇手術入路

目前垂體腫瘤臨床治療手術入路主要有經顱手術入路和經單側鼻腔-蝶竇手術入路及鎖孔入路和經鼻蝶聯合翼點入路方法。各種手術入路方法均已經比較完善。根據本次實驗手術治療過程，垂體腫瘤手術入路選擇應該結合影像學檢查結果和患者臨床癥狀進行合理選擇[5]。

3.2 巨大型垂體腫瘤手術入路選擇

該次試驗中將巨大型垂體腫瘤定義為最大直徑超過6 cm的腫瘤，經翼點入路方法是巨大型垂體腫瘤的有效手術方法。這類患者往往會有明顯的視野或者視力障礙，主要是由于患者鞍區受到巨大型垂體腫瘤壓迫導致。巨大腫瘤對于其附近組織也會有損傷，因而不能夠盲目的將腫瘤完全切除（12例），否則容易導致患者其他組織受損而死亡。巨大型垂體腫瘤手術目的在于將壓損患者視神經的垂體腫瘤部分切除。顯微鏡下，經翼點入路方法能夠較容易的將鞍上部分腫瘤切除，并且腫瘤切除效果要好于經鼻蝶入路手術方法，其住院時間也比較少[（1.30±0.37））VS（1.39±0.36）]。

3.3 大型垂體腫瘤手術入路選擇

目前最大直徑>3 cm、<6 cm的垂體腫瘤手術入路選擇方法并不統一。本次試驗中10例選用經單側鼻腔-蝶竇手術入路。根據治療實踐經驗，作者認為如果患者視神經受壓較輕，腫瘤鞍上擴展<2 cm并且周圍組織沒有被腫瘤浸潤組織時，要優先選用經鼻蝶入路方法（全切除22例，次全切除6例），否則選用經顱手術入路方法。

3.4 微腺瘤、小型、中型手術入路選擇

這3種垂體腫瘤體積較小，沒有擴展到鞍上，并且主要是分泌性腫瘤。對于這類腫瘤，可以采用鎖孔入路和經單側鼻腔-蝶竇入路兩種方法。經翼點手術入路具有手術視野開闊，術中對于視神經等損傷較小，容易接觸鞍區等優點，所以腫瘤切除比較完整，但是如何患者腫瘤位于鞍內，特別是在蝶竇內，這種手術入路方法比較容易損傷患者頸內動脈、視神經以及視交叉，而且患者住院時間也比較長，平均為（1.54±0.52）個月；經單側鼻腔-蝶竇手術入路，手術治療過程中創傷比較小，患者康復效果良好，并發癥的發生率要低于經顱手術入路方法。

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[4] 周波，周南開.神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術的常見并發癥及防治[J].重慶醫學，2011，40（16）：1634-1635.

[5] 周濤，魏少波，孟祥輝，等.單純神經內鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術[J].中華外科雜志，2010，48（19）：1443-1446.

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