不穩定型心絞痛的治療進展

覃興航

[摘要] 不穩定型心絞痛，unstableangina，是介于勞累性穩定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的一種臨床狀態。主要包括有初發心絞痛，惡化勞力性心絞痛，靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。不穩定型心絞痛的治療是緩解癥狀，改善患者的預后，提高生存質量，本文在藥物治療，介入治療，冠狀動脈旁路移植術治療等方面論述不穩定型心絞痛的治療進展，為患者的治療提供參考。

[關鍵詞] 不穩定型心絞痛；治療進展

[中圖分類號] R541 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（a）-0192-02

不穩定型心絞痛，UAP，最新指南指出，冠心病分為急性冠脈綜合癥和慢性冠脈病，而急性冠脈綜合癥主要包括：不穩定心絞痛、心肌梗死（又分為ST抬高型和非ST抬高型），而不穩定心絞痛又包括既往指南定義的變異性心絞痛、初發心絞痛、惡化性心絞痛、靜息心絞痛等等。UAP分型：為自發性心絞痛；進展性心絞痛（包括初發性心絞痛和惡化型心絞痛）；梗死后心絞痛[1-2]。該文綜述近些年不穩定型心絞痛（UAP）的治療進展。

1 抗血小板藥物治療

UAP（不穩定型心絞痛）或者AMI（急性心肌梗死），發病常是因為冠狀動脈粥樣硬化的斑塊破裂出血，使血小板凝聚[3]。治療不穩定型心絞痛常應用抗血小板藥物，首選阿司匹林治療，在心絞痛急性期應用300 mg/d，連用3 d，之后維持在75～150 mg/d之間。如果患者不能應用阿司匹林藥物，可選擇替代藥物噻氯匹定或者氯吡格雷，但是使用時需要注意檢查患者血象，如出現有白血球減少或者血小板減少的現象要立即停藥[4]。血小板糖蛋白ⅡbⅢa受體拮抗劑，用于治療難治性不穩定型心絞痛，人嵌合Fab片段abciximab可改善癥狀，同時，Tirofiban能預防不穩定性心絞痛及非Q波心肌梗死的心臟缺血事件。

2 抗凝血酶藥物治療

低分子肝素，分子量4 000～6 000，具有肝素的所有藥理作用[5]，此外，①低分子肝素的抗因子Ⅹa和抗因子Ⅰa比例增強，不易引起血小板滅活，不易引起出血；②低分子肝素生物利用度高達90%超過30%的普通肝素，且體內存留的時間長，半衰期是普通肝素的2倍以上。常規應用個體差異小，對血小板功能無較大影響。應用低分子肝素鈉不需要檢測凝血，停止用藥后沒有反跳現象，使用方便，臨床應用較好；③纖維蛋白溶解作用明顯。低分子肝素腹部皮下注射，0.4 mL/12H，5～7 d/療程，使用方便，心肌梗死和緊急血管重建事件明顯減少。

3 硝酸脂類藥物治療

治療不穩定型心絞痛，硝酸脂類藥物是目前治療中主要的方法。硝酸脂類藥物致使血管擴張，從而減輕心臟的負荷（前后負荷），減少心肌耗氧量，減少心臟做功，平衡心肌的需氧量和耗氧量[6]。硝酸酯類藥物可以直接使冠狀動脈擴張，解除冠狀動脈的痙攣，使側支循環得到改善，減輕缺血性的疼痛。硝酸甘油，硝酸異山梨醇酯，5-單硝酸異山梨醇酯是臨床上常用的改善心絞痛制劑。依據患者的病情，硝酸脂類藥物分為口服制劑和靜脈滴注制劑，口服，間隔5 min1次，3次之后，硝酸脂類藥物（硝酸甘油或者硝酸異山梨醇酯）持續靜脈滴注，首次10 μg/min，之后每間隔3～5 min，需要增加10 μg/min，一直到患者的癥狀得到緩解。在使用中需要注意，硝酸脂類藥物要間歇性給藥，預防耐藥性的出現，降低治療效果。有關資料[7]顯示，硝酸脂類藥物可以抑制血小板聚集（ADP凝血酶介導）和TXA2合成。

4 鈣拮抗劑和β受體阻滯劑治療

β受體阻滯劑的作用機理是減慢心率，降低負性肌力，降低體循環血壓，從而使心肌耗氧量減少。減慢心率是使患者心臟舒張期延長進而使心臟灌注增加，調節缺血性心肌氧供需量失衡，減輕患者的胸痛，減少并發癥急性期的發生率及病死率。對于沒有禁忌癥的患者，β受體阻滯劑可以給所有的UAP（不穩定型心絞痛）患者，同時β受體阻滯劑可以和硝酸脂類藥物聯合應用[8]。美托洛爾，阿替洛爾，艾司洛爾，阿羅洛爾等是常用的臨床β受體阻滯劑，使用方法有口服及靜脈滴注。應用β受體阻滯劑可以減少反復發作的心肌缺血，減少發生心肌梗死。據有關資料顯示，鈣拮抗劑和β受體阻滯劑治療混合型心絞痛，有較好的作用，顯著抗心絞痛，抗心肌缺血，對合并有高血壓疾病的心絞痛患者更為適用。

鈣拮抗劑的作用機理是[9]，使外周血管得到擴張，使動脈血壓得到降低，使外周阻力得到下降，使心肌手術力得到減弱，使心肌耗氧量得到減少。同時，鈣拮抗劑可以使冠狀動脈得到擴張，使動脈痙攣得到解除，使心肌供血增加。鈣拮抗劑硝苯地平和β受體阻滯劑同時服用，適用于變異型心絞痛。注意，使用時要應用長效的硝苯地平控釋劑，地爾硫，氨氯地等，效果更好，有效率可高達94%。

5 聯合治療（小劑量尿激酶UK，低分子肝素，阿司匹林）

治療方法，尿激酶UK靜脈滴注[10]，60min中0.5U/kg，連續滴注3 d。在第1天尿激酶UK靜脈滴注1 h前要靜脈推注30 mg低分子肝素和口服0.3 g阿司匹林。之后皮下注射1 mg /kg低分子肝，要求12 h/次，總共6 d。口服0.3 g阿司匹林，1次/d，在6 d后改為0.1 g/（次·d）。小劑量尿激酶UK，低分子肝素，阿司匹林三者聯合用于不穩定型心絞痛發病急驟者，三者聯合用藥可以明顯降低心絞痛及急性心肌梗死AMI的發生率。據有關資料顯示，西藥聯合中藥治療不穩定型心絞痛效果良好[11]。rhEPO（重組人促紅細胞生成素）具有保護缺血-再灌注心臟的作用。rhEPO可以促進血管作用，增加缺血后的血流量，增加細胞的能量及氧氣的儲備功能，可以降低細胞的損傷，防止細胞凋亡，改善心肌功能，保護完整的血管內皮[12]。對于溶栓治療，有關資料顯示[13]，用溶栓方法治療UAP是反而增加AMI（急性心肌梗死）的發生率，但是對于高危UAP患者，給予充分的抗血小板抗凝治療時，給予小劑量的溶栓劑治療時，可以有較好的效果，對于溶栓劑的使用，要是具體情況。endprint

6 介入治療

不穩定型心絞痛，UAP，如果出現高危患者應緊急介入治療。高危患者的表現是：靜息心絞痛48 h內反復發作；發作持續時間>20 min；心絞痛發作時下降幅度ST段大于1 mm；排除急性心肌梗死AMI，肌鈣蛋白I或者T升高。有資料顯示[14]，緊急介入的治療效果明顯好于非緊急介入的，可以迅速緩解患者的疼痛癥狀并減低心臟事件的發生。另有資料顯示，UAP（不穩定型心絞痛）患者擇期進行手術與PTCA（立即進行經皮腔內冠狀動脈成形術）的效果比較，PTCA的效果顯著，成功率達100%。對于病情穩定的患者要擇期進行PTCA，但是不能控制病情的患者要立即進行PTCA[15]。

7 移植手術治療

冠狀動脈旁路的移植手術治療的前提條件是，左冠狀動脈的主干病變已經由冠狀動脈造影技術確定，或者左冠狀動脈彌漫性的狹窄病變，內科系統治療不佳，患者不宜介入性治療。不穩定型心絞痛，UAP患者多支病變，并且有左心功能失調，應該選擇急診移植手術，采用冠狀動脈移植手術可以是患者血管重建高達82%[16]。如果患者已經確診為左冠狀動脈彌漫性的狹窄病變或者左冠狀動脈的主干病變，要首先選擇應用冠狀動脈旁路的移植術治療。

8 高位硬膜外阻滯法治療

不穩定型心絞痛是冠狀動脈病變時不能對代謝的物質進行舒張反應致使冠狀動脈處于收縮，而心肌缺血，從而發生疾病[17]。HTEA（高位硬膜外阻滯），可以覆蓋心臟T1-T5，可以增粗狹窄冠脈血管，降低患者的左心室舒張末壓，可以使心肌血向心內膜下層流注，可以使側支血流重新分布，可以預防收縮狹窄后冠狀動脈，可以直接減少釋放兒茶酚胺，可以減少梗死范圍，可以減少心肌缺血后的頓抑時間，可以維持住冠脈灌注壓，可以改善心功能，可以減少缺血，可以使心律失常的閾值得到提高，可以緩解心交感神經阻滯的疼痛，可以使冠脈痙攣解除，可以防止形成血栓。有資料顯示[18]，UAP（不穩定型心絞痛）患者經過HTEA（高位硬膜外阻滯）治療，心絞痛緩解高達100%，ST壓低值減少顯著，心肌供血改善明顯。另有資料顯示，TEA（硬膜外阻滯）可以緩解心絞痛時間數小時直至數天，可以減少注射次數，可以提高患者的生活質量[19-20]。但是對于遠期的冠心病心絞痛治療會干擾病程，應具體事情具體對待。

9 結語

目前發生冠心病的患者越來越多，UAP（不穩定型心絞痛）患者也越來越多，為患者帶來巨大痛苦。為了提高UAP（不穩定型心絞痛）的治療，醫務工作者正在進行努力中，怎樣解除患者的痛苦，提高患者的生活質量，為患者選擇最佳的治療方法，是我們正在努力追求的目標。

[參考文獻]

[1] 楊志寅.漢英診斷學大辭典[M].北京：人民衛生出版社，2010：139.

[2] 王永利，徐丁潔.不穩定型心絞痛的機制及治療簡述[J].中國醫藥指南，2010，8 （32） ：33-34.

[3] 蘭國斌，蔡少雄，李波.不穩定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死的治療[J].疑難病雜志，2011，10（3）：243-245.

[4] 穆春新.不穩定型心絞痛的臨床治療進展[J].河北醫藥，2011，33（15） ：2348-2349.

[5] 李潔，孔令振.阿托伐他汀鈣治療不穩定性心絞痛合并高脂血癥的療效觀察[J].中國臨床實用醫學，2008，3（2）：81.

[6] 喬靖，林亮.丹紅注射液治療不穩定型心絞痛的研究進展[J].中國民族民間醫藥，2012，21（2）：9-10.

[7] Mahmoudabady M，Mathieu M，Touihri K，et a1.Cardiac insulin like growth factor-1 and cyclins gene expression in canine models of ischemic or over pacing cardiomyopathy[J].BMC Cardiovasc Disord，2009，9：49.

[8] 文美元.阿托伐他汀早期治療不穩定型心絞痛的臨床觀察[J].中華醫護雜志，2007，3（4）：222-223.

[9] 白融.靜脈應用地爾硫卓治療不穩定性心絞痛的劑量療效評價[J].中華心血管病雜志，2002（30）：583-586.

[10] 國家“九五”課題攻關組.小劑量尿激酶溶栓治療不穩定性心絞痛的臨床療效-多中心隨機對照研究[J].中華心血管病雜志，2000（28）：413-415.

[11] 柏業軍，王建明.不穩定性心絞痛中醫治療進展[J].中國保健營養，2012（6）：579.

[12] 劉曉明，徐建國.促紅細胞生成素預處理對缺血-再灌注心肌保護作用的研究進展[J].臨床麻醉學雜志，2009（10）：913-915.

[13] 周明鳴，常勇.不穩定型心絞痛的治療進展[J].中國社區醫師，2010，12（3）：67-68.

[14] 王娜，胡賓，秦蘭萍，等.經皮冠脈介入治療對左心室收縮功能正常不穩定心絞痛患者BNP 水平的影響[J].河北醫藥，2010（32）：2636-2637.

[15] 鄭大煒.血栓通治療不穩定性心絞痛臨床觀察[J].中醫臨床研究，2011，3（9）：28-29.

[16] 李淑玲，朱成朔，劉國安.不穩定型心絞痛的發病機制及藥物治療進展[J].世界中西醫結合雜志，2013，8（2）：210-212.

[17] 戴倩，王俊.不穩定型心絞痛的治療進展[J].疑難病雜志，2007，6（8）：505-508.

[18] 陳國忠，李中言，竇元元，等. 高位胸段硬膜外阻滯治療頑固性心絞痛的臨床研究[J].中華疼痛醫學雜志，2001（7）：149-151.

[19] 王海燕.阿托伐他汀治療不穩定性心絞痛35例體會[J].中華醫學寫作雜志，2003（20）：1833-1834.

[20] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩定型心絞痛診斷和治療建議[J].中華心血管病雜志，2000，28（6）：409-512.

（收稿日期：2014-02-27）endprint