急性腦梗死患者血清(漿)脂聯素、誘生型一氧化氮合酶、內皮素的關系及臨床意義

曹 紅， 吳 丹， 葛 艷， 閻 娜

腦梗死(cerebral infarction，CI)發病率、致殘率、死亡率高，嚴重危害人類健康，其病理生理機制復雜。近年研究發現，脂聯素(adiponectin，ADP)、誘生型一氧化氮合酶(inducible NOS，iNOS)及內皮素(endothelin，ET)與CI的發生發展有關，可能共同參與了CI的病理生理過程，但目前對三者在CI中的具體作用及臨床意義尚存爭議，對三者在CI病理生理過程中的關系尚不明確，尤其是缺乏相關的臨床研究報道，為此，我們對急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)患者的上述指標進行測定，觀察其水平的動態變化，探討其相互關系、臨床意義及其可能的病理生理機制。

1 材料和方法

1.1 一般資料

CI組病例為大連醫科大學附屬第一醫院神經內科的住院患者，符合以下入選標準:首次發病，病程48 h以內;符合中華神經科學會及中華神經外科學會1996年制定的CI診斷標準，并經頭部CT和(或)MRI檢查確診。非TOAST分型中的心源性腦栓塞及其它原因引發的缺血性卒中。所有入選者均簽署知情同意書。排除標準:半年內患有急性心肌梗死、周圍血管閉塞性疾病、嚴重創傷或重大手術者;患有急慢性感染、腫瘤、結締組織病、血液及免疫系統疾病、嚴重臟器功能障礙者;既往有神經系統器質性疾病導致神經系統功能障礙者;精神性疾病，不能合作者;妊娠、哺乳期婦女。

對照組為同期健康體檢者，既往無神經系統疾病，符合前述排除標準，且頭部CT和(或)頭部MRI檢查無異常。CI組與對照組的一般情況及比較見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 血標本的采集 CI組分別于發病48 h內和入院后10 d抽取空腹12 h后清晨肘靜脈血1次。對照組相同條件下采血1次。分離血清、血漿-70℃保存，待標本收集完畢后一次性檢測。

1.2.2 指標測定 血清ADP水平測定采用雙抗體夾心ABC-ELISA法，試劑盒購于美國Ever Systems Biology Laboratory公司。血清iNOS水平測定采用化學比色法，試劑盒購于南京建成生物工程研究所。血漿ET水平測定采用非平衡法，所用儀器為合肥科大創新股份有限公司生產的γ放射免疫計數器，試劑盒購于北京普爾偉業生物科技有限公司。具體操作嚴格按試劑盒說明進行。

1.2.3 梗死體積計算 采用pullicino法進行計算。公式:梗死體積=長×寬×CT(或MRI)掃描陽性層數×層厚÷2。

1.3 統計學方法

采用SPSS11.5統計軟件進行統計學處理，第1次結果記為“1”，第2次結果記為“2”。計量資料(均符合正態分布)用χ±s表示，樣本間的構成比采用χ2檢驗，樣本間的差別分析采用t檢驗，雙變量間的單因素相關分析采用直線相關分析。檢驗的顯著性水準為雙側檢驗P＜0.05。

2 結果

2.1 CI組與對照組一般情況的比較

CI組與對照組的年齡(F=0.014，t=-0.845，P ＞0.05)、性別構成(χ2=1.731，P=0.266)無顯著差異(見表1)。

表1 CI組與對照組一般情況的比較

2.2 CI組血清(漿)ADP、iNOS、ET 水平的動態變化及其與對照組的比較

CI組血清(漿)ADP1水平顯著低于對照組(F=0.137，t=2.562，P ＜0.05)，iNOS1、ET2 水平顯著高于對照組(F=1.476，t=0.230，P ＜ 0.01;F=4.006，t=-2.179，P ＜ 0.05)，血清(漿)ADP2、iNOS2及ET1水平與對照組比較無明顯差異。血清ADP2較 ADP1水平顯著升高(t=-2.645，P＜0.05)，iNOS2 較 iNOS1 水平顯著降低(t=3.996，P＜0.01)，兩次血漿ET水平無顯著差異(見表2)。

表2 CI組血清(漿)ADP、iNOS、ET水平的動態變化及其與對照組的比較(χ±s)

2.3 CI組血清(漿)ADP、iNOS、ET 水平與梗死體積的相關性分析

CI組血清iNOS1水平與梗死體積呈顯著正相關(P ＜0.05)，iNOS2及兩次 ADP、ET水平與梗死體積均無顯著相關(見表3)。

2.4 CI組血清(漿)ADP、iNOS、ET 水平的相關性分析

CI組ADP1與iNOS1水平呈顯著正相關(P＜0.05)，ADP1與 iNOS2、ADP2與兩次 iNOS水平間無顯著相關，兩次ADP與兩次ET、兩次iNOS與兩次ET水平間均無顯著相關(見表4)。

表3 CI組血清(漿)ADP、iNOS、ET水平與梗死體積的相關系數

表4 CI組血清(漿)ADP、iNOS、ET水平間的相關系數

3 討論

3.1 ACI患者血清(漿)ADP、iNOS、ET 水平的變化及臨床意義

ADP是脂肪細胞分泌的一種蛋白質，具有抗炎［1，2］、保護內皮功能、抗動脈粥樣硬化［3］、改善胰島素抵抗、降血糖、降血脂等作用，可能與CI的發生發展有關，但目前對其在CI中水平的變化及臨床意義尚存爭議。Matsumoto M等［4］通過病例對照研究發現，CI組急性期及恢復期，血清ADP水平明顯低于對照組;與急性期比較，CI組恢復期ADP水平無明顯差異。劉一歐等［5］研究發現ACI梗死體積與血漿ADP水平呈負相關，認為ADP可同時作為神經系統損傷和持續性炎癥反應的潛在標志物。本研究發現，CI組發病48 h內血清ADP水平顯著低于對照組，入院10 d血清ADP水平較發病48 h內明顯升高，與對照組無顯著差異。證實CI患者存在低ADP血癥，且ADP水平存在明顯的動態變化，提示ADP與CI的發生發展密切相關，可能在CI的病理生理過程中起重要作用。與Matsumoto報道的ADP水平無明顯動態變化的結果不同。本研究中CI組血清ADP水平與梗死體積無顯著相關，與劉一歐的報道不同。研究結果不一致的原因可能與樣本量大小，入選病例的嚴重程度和采血時間點等因素不同有關。CI患者血清ADP水平的變化及臨床意義有待進一步研究。

一氧化氮(nitric oxide，NO)是由NOS以精氨酸為底物催化產生的，是一種重要的信使分子，可以通過多個環節對腦缺血性損傷發揮保護或毒性作用［6］。NO在體內半衰期很短，不易準確定量測定，故對生物體內NO作用的研究主要集中在對NOS的表達及其所發揮作用的研究上。NOS同工酶有3種亞型，即 iNOS、神經元型(neuronal NOS，nNOS)及內皮型(endothelial NOS，eNOS)。不同類型的酶催化產生的NO具有不同的生物學作用。iNOS主要存在于巨噬細胞、中性粒細胞、腦膠質細胞中，生理狀態下不表達，在缺血缺氧、多種細胞因子、毒素和脂多糖等刺激下激活，短時間內引起NO大量、長時間表達。認為與動脈粥樣硬化的進程有關［7］。目前對iNOS在CI中所起的作用報道不一，且大多處于動物試驗階段，缺乏臨床研究報道。動物試驗發現大腦中動脈閉塞(MCAO)大鼠腦組織病理切片試驗發現隨著iNOS的大量表達，梗死體積也迅速增加，24 h達到最大，提示iNOS可能介導了再灌注晚期腦損傷作用。Sugimoto等［8］研究發現，在 iNOS缺陷鼠、正常鼠MCAO后96 h分別應用iNOS抑制劑氨基胍(AG)，結果發現，正常鼠梗死體積明顯減少，而缺陷鼠梗死體積不受AG影響，提示iNOS參與了缺血后神經損傷。但也有一些實例證明iNOS參與了腦缺血后的神經發生，可能與突觸的可塑性和學習記憶有關。Zhu等［9］研究發現，局灶性腦缺血后7 d，成年大鼠齒狀回新近分裂產生的細胞數比假手術組提高7倍，同時還發現iNOS在相應區膠質細胞神經元中表達。這種齒狀回神經發生與iNOS的活性有關。活化iNOS可促進腦缺血后的功能恢復，iNOS不僅可增加增生細胞的數量，而且還可增加成熟顆粒神經元的數量。本研究中CI組發病48 h內血清iNOS水平較對照組顯著升高，入院10 d較發病48 h內顯著降低，較對照組無統計學差異。發病48 h內血清iNOS水平與梗死體積呈顯著正相關，即iNOS水平越高，梗死體積越大，提示iNOS可以反映CI病情的嚴重程度，在CI的病理生理過程中起重要作用，可能具有神經毒性作用，抑制其活性，可能減輕缺血性腦損傷的程度，對改善CI的預后可能有益。

ET是由內皮細胞釋放的一種縮血管作用最強的多肽，廣泛分布于中樞神經系統和血管內皮細胞中，可以調節腦血流，促血管平滑肌細胞生長和增殖，引起血小板聚集，ET還可能直接作用于神經細胞，對CI的發生與發展起重要的影響。動物實驗和臨床研究均顯示ACI時ET明顯升高。兔急性腦缺血再灌注1h血漿ET水平顯著升高，并隨灌注時間延長呈進行性升高。還有研究發現ACI患者ET水平明顯高于對照組，在發病24 h內開始升高，4～7 d達高峰，0.5 m后明顯下降。文獻報道，CI急性期血漿ET水平與梗死灶大小、腦水腫嚴重程度一致，原因可能如下:ET的強烈收縮腦血管作用可使局部腦組織進一步缺血缺氧;ET可促進花生四烯酸代謝，增加超氧化物的合成;ET與受體結合后，通過增加細胞內Ca2+的內流，引起興奮性氨基酸的釋放，從而導致神經細胞及膠質細胞的損傷［10］。本研究發現CI患者發病48 h內及入院后10 d ET水平逐漸升高，入院后10 d時較對照組明顯升高，與前述的研究結果相近，提示ET可能在CI的發生和發展過程中起重要作用。CI急性期血漿ET水平升高的機制可能與應激、局部缺氧、凝血酶增高，局部灌注壓降低、局部血管受損等因素導致的ET產生及釋放增多有關。本研究中血漿ET水平與梗死體積無顯著相關，與文獻報道不同，原因可能與研究對象、樣本量、發病時間、疾病的嚴重程度等因素不同有關。ET在CI的作用及臨床意義有待于進一步研究。

3.2 ACI患者血清(漿)ADP、iNOS、ET 水平的關系

ADP、iNOS及ET均參與CI的病理生理過程，但目前對三者在CI中的關系尚知之甚少，尤其是缺乏相關的臨床研究報道。李丙蓉等用人ADP基因重組腺病毒(Ad-apM1)感染人臍靜脈內皮細胞(HUVEC)，發現感染了Ad-apM1的 HUVEC的 iNOS的活力顯著降低。提示ADP可能抑制iNOS的生成。葛倩等［11］通過體外培養 HUVEC，觀察 ADP對HUVEC在基礎狀態和腫瘤壞死因-α刺激下的NOS、NO和ET的變化。結果發現ADP可抑制iNOS的活性和ET的釋放。研究發現在兔MCAO模型，分別測定腦組織NO、ET含量及NOS活性，應用NOS抑制劑、ET受體拮抗劑分別觀察它們對ET、NO含量的影響。結果發現，腦缺血后4～48 h NO含量，NOS活性顯著增加;應用NOS抑制劑后ET含量增加，應用ET受體拮抗劑后NO含量降低。認為NO可能抑制ET產生，反過來ET可能促進NO形成。本研究發現CI患者發病48h內血清ADP與iNOS水平呈顯著正相關，提示ADP與iNOS在CI的病理生理過程中聯系密切，可能具有協同作用。本研究中ADP與ET、iNOS與ET水平間均無顯著相關，提示ADP與ET、iNOS與ET在CI中的作用及/或機制可能不同，可能在CI的病理生理過程中無密切聯系。本研究結果與文獻報道不同，考慮可能與研究對象、相關的病理生理過程等因素的不同有關，其確切機制有待進一步研究。

綜上所述，ACI患者血清(漿)ADP水平下降，iNOS及ET水平升高，前兩者呈顯著正相關，iNOS水平可以反映CI的嚴重程度，其水平檢測可能在CI的預測、診斷及預后判斷中具有重要價值，降低其水平可能對改善CI的預后有益。對ADP、iNOS及ET在CI中的關系仍需進一步深入研究，對此充分認識可以為開發全新機制的CI防治藥物提供重要的理論依據，為CI的臨床診治和預后判斷提供新的思路，因而具有重要的理論意義和現實意義。

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