重癥膿毒癥患者腸內營養相關并發癥分析

白永成

廣東省肇慶四會市人民醫院，廣東肇慶 526200

膿毒癥是重癥醫學的常見疾病之一，該類病人往往容易合并多器官功能障礙，而胃腸道功能障礙為之常見，早期給予腸內營養能刺激胃腸蠕動，促進腸上皮修復、減少細菌移位，促進胃腸道激素、消化液分泌，增加門靜脈血流維持腸道正常功能。藥物應用需要科學具有針對性，否則可能出現不良反應，臨床上移胃腸道不良反應最為常見，典型表現為：惡心嘔吐、腹瀉、反流致吸入性費用等。另膿毒癥患者常見有合并多器官功能障礙的，出現并發癥的概率更高，為了深入了解重癥膿毒癥腸內營養相關并發癥的臨床因素，該研究對該院2010年1月—2013年1月間收治的重癥膿毒癥患者172例的臨床資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的172例重癥膿毒癥患者為研究對象，其中男94例，女78例，年齡20～85歲，平均（47±27.5）歲，均符合2001年華盛頓共識會的Marshall 評分系統關于重癥膿毒癥的診斷標準[1]。所有入選病例符合以下條件：①既往無糖尿病等代謝性疾病;②既往心、肝、腎功能基本正常; ③既往胃腸道功能正常或基本正常;④血流動力學穩定；⑤Andrew 等喂養不耐受的評估標準[2]排除不能耐受腸內營養，需進行腸外營養的患者。所有患者均根據病情給予積極的抗感染、穩定內環境、氧療，防治胃腸道細菌移位（生大黃灌腸[3-4]），部分合并ARDS、急性腎損傷的患者同時給與呼吸機輔助呼吸、持續靜脈-靜脈血液濾過等綜合治療。

1.2 營養治療

Harris-Benedict 公式測得基礎能量消耗(BEE)。按Clifton 公式算出每天的靜息能量消耗(RME)。喂養方法：入院后24 h 內予留置鼻空腸管,實施參照Barr 等研究方法。營養液為能全力(紐迪希亞制藥有限公司生產復方制劑其組分為:水麥芽糊精酪蛋白植物油膳食纖維(大豆多糖等)礦物質維生素和微量元素等人體必需的營養要素，規格1.0 kcal/mL mL* 瓶，第1個24 h 內以20～50 mL/h 營養輸注泵持續輸注視患者耐受情況逐漸增加到100～120 mL/h，第1周內EN 達到＞50%～65%總熱量目標，7～10 d 達到全量。

1.3 觀察腸內營養相關并發癥情況

①胃腸道并發癥:嘔吐、返流、腹瀉、腹脹、胃潴留、應激性潰瘍; ②代謝并發癥:高血糖、電解質平衡失調; ③機械并發癥:堵管; ④感染并發癥:吸入性肺炎。根據并發癥的不同情況采取相應的防治措施。

2 結果

該組中EN 并發癥以胃腸道、代謝并發癥為主，172例接受EN 的重癥膿毒癥患者中發生EN 并發癥82例(47.7%)，其中胃腸道并發癥48例(27.9%)：惡心、嘔吐4例，腹瀉34例，胃潴留4例，應激性潰瘍6例；代謝并發癥26例(15.1%):高血糖24、電解質失衡2；機械并發癥:堵管4例(2.3%)；感染并發癥：吸入性肺炎4例(2.3%)。

3 討論

重癥膿毒癥患者的代謝包括兩個基本特點：①超出機體實際需要的高代謝率，即使處于靜息狀態也不能降低。②代謝途徑異常，包括糖的利用受限，而通過大量分解蛋白獲取能量，其次是對外源營養底物利用差，主要通過自身消耗供應能量，因此被稱作“自噬性代謝”。高代謝狀態令患者迅速陷入負氮平衡和低蛋白性營養不良狀態。同時腸道屏障衰竭毒素和細菌移位是膿毒癥致多器官功能障礙（MODS）的三大病因之一，行腸內營養既可以改善、糾正患者的營養狀態也可以刺激胃腸蠕動，促進腸上皮修復、減少細菌移位，促進胃腸道激素、消化液分泌，增加門靜脈血流維持腸道正常功能，防止減少MODS 出現幾率。所以對重癥膿毒癥患者營養支持需要科學合理，這是極為重要的一個程序。對于腸內營養支持，特別是早期腸內營養對危重癥患者的應用需要關心其并發癥狀況，特別是吸入性肺炎、胃腸道不耐受以及血糖紊亂等。該研究對該院的172例接受EN 的重癥膿毒癥患者中發生EN 并發癥的患者進行了分析，以減少相關并發癥的發生。具體防治措施分析如下。

3.1 惡心、嘔吐

多由鼻飼速度過快，一次量太大，鼻飼液溫度過低，消化酶活性受到抑制等原因引起。胃腸運動受植物神經支配，蠕動3～5次/min，每次蠕動可將2～3 mL 的食糜排至腸內[1]，鼻飼液溫度應略高于體溫（38 ℃）左右，冷天可用加熱器或者是鼻飼時適當給予腹部局部熱敷，使腸道局部溫度升高，增強腸黏膜細胞膜酶活動性[2]，減少對胃腸的刺激，預防惡心、嘔吐的發生。

3.2 返流、誤吸

危重癥患者由于胃腸功能未恢復，蠕動緩慢，鼻飼過快引起大量胃殘留導致誤吸，應用營養泵恒速輸入，可避免了鼻飼過快導致胃內容物潴留而引起誤吸。另外，體位不當，置管深度及胃管內徑大小也易引起返流、誤吸，鼻飼時抬高床頭30～45°角。

3.3 腹瀉

原因有營養液滲透壓高，輸注速度過快，灌注環節被污染，長期使用抗生素造成菌群失調，營養不良致腸道吸收能力下降等。

防治措施：對相關設備用具的消毒應該更徹底，在使用之前要確保已經徹底清洗干凈，使用煮沸消毒方法；患者一旦出現腹瀉，則一般不宜進食高脂食物；鼻飼液溫度控制在38～40 ℃之間；如患者對乳糖不耐受的，則使用無乳糖膳食，同時防治腸道菌群失調，糾正低蛋白血癥。

3.4 應激性潰瘍

重癥膿毒癥患者常因胃腸血管痙攣，黏膜壞死，發生神經源性潰瘍引起消化道出血。主要表現為柏油樣大便,留置胃管患者可見暗紅色樣胃液抽出。嚴重者血壓下降出現休克，應積極給予止血措施。

防治措施:對于有出現應激性潰瘍可能性的高危患者可予早期加用質子泵抑制劑，H2受體阻斷劑，胃粘膜保護劑等進行預防。注意病情好轉后予停用，減少呼吸機相關性肺炎的出現。

3.5 高糖血癥分析原因

重癥膿毒癥患者多由于疾病本身的代謝特點加上行腸內營養及經常應用皮質激素治療期間，老年病人由于糖耐量不足特別容易發生。該組患者中出現高血糖幾率較高，有24例(13.9%)。

防治措施：管飼期間可每4～6 h 檢查血糖1次,如出現血糖增高應給予強化胰島素治療，研究證明強化胰島素治療能明顯降低重癥患者死亡率。

3.6 吸入性肺炎

長期鼻飼的患者，經常會因為出現誤吸情況而致使發生吸入性肺炎。鼻飼管對患者的長期刺激損傷會使得出現括約肌損傷以及相關功能發生障礙，特別是發生胃潴留的患者可能會有食物反流出現，最終引發出現吸入性肺炎。

防治措施:①留置胃管患者定期監測胃殘余量。②大量研究表明對高危返流患者盡可能行鼻空腸管喂養，可以減少返流，減少呼吸機相關性肺炎[11]。③鼻飼前應吸盡氣管內痰液，以免鼻飼后吸痰嗆咳憋。④鼻飼時患者取半坐臥位床頭抬高30+～45+，翻身應在鼻飼前進行，以免因搬動患者時胃部受機械刺激而引起反流。

綜上所述，EN 并發癥在重癥膿毒癥患者營養支持療法中常會發生,以胃腸道及代謝并發癥為多見，要細心觀察，進行及時有效的防治措施減少并發癥的發生，達到營養支持的目的，提高患者生存率，改善其預后有重要意義。

[1]劉大為.實用重癥醫學[M].北京：人民衛生出版社，2010：384-385.

[2]李翠瑩，楊繼慶，顧建文.中藥大黃治療不完全脊髓損傷的臨床效果[J].中華創傷雜志，2006，22(5)：336.

[3]ESPEN.Guidelines on Enteral Nutrition:intensive care [J].Clin Nutr，2006，25：210-223.

[4]張鳴.ICU 病人腸內營養相關性腹瀉分析[J].醫學理論與實踐，2012,25(16):1951-1952.