高同型半胱氨酸血癥與頸動脈粥樣硬化對老年急性腦梗死影響的研究

李宇 楊萍 薩麗波

同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）被認為是蛋氨酸代謝過程中的一個中間產物，許多研究證實，高Hcy血癥患者可早期出現動脈粥樣硬化改變，是急性腦梗死發生的危險因素之一[1]。老年人是發生腦梗死的主要易患人群，腦梗死的主要病理基礎是動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）。因此，防治動脈粥樣硬化是減少腦梗死發生的關鍵環節。目前已經證明高血壓、高血脂、糖尿病及年齡因素是引起AS的主要危險因素。而本研究主要探討老年急性腦梗死患者血清Hcy與頸動脈粥樣硬化（CAA）程度之間的關系，為老年人動脈粥樣硬化性腦梗死的防治提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2013年1月在本院住院的急性腦梗死患者80例，男43例，女37例，年齡60～84歲，平均（71.32±10.41）歲。所有患者均為急性發病，均符合《中國腦血管病防治指南》診斷標準，并經頭顱CT或MRI證實，均除外心源性腦栓塞、急性感染、肝腎功能不全、嚴重營養不良、甲狀腺功能異常、腫瘤及精神疾病病史，服用影響Hcy藥物，如維生素B12（VitB12）、葉酸等。根據IMT值、斑塊情況、內徑狹窄程度及血流速度（PSV），將患者分為四組：A組：IMT<1.0 mm，內膜無明顯斑塊形成，PSV<125 cm/s；B組：IMT≥1.0 mm，斑塊向管腔內突出，局部隆起、增厚，狹窄率<30%，PSV<125 cm/s；C組：斑塊明顯增大，狹窄率31%～60%，PSV<125 cm/s。D組：狹窄率>60%，PSV>125 cm/s。各組患者的性別、年齡、高血壓、高血脂及糖尿病病史等比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 頸動脈超聲檢查 應用美國GE公司生產的彩色多普勒超聲儀，檢測患者兩側的頸總動脈及頸內動脈。檢查頸動脈內膜-中層厚度（IMT）、斑塊大小、狹窄程度及PSV。

1.2.2 Hcy的檢測 Hcy測定采用熒光偏振免疫分析法（FPLA），使用美國Abbott公司生產的免疫分析系統及配套試劑。清晨空腹抽取肘靜脈血3～5 mL，立即送檢。血清Hcy正常值設為5～15 μmol/L。

1.2.3 一般情況及其他血生化的檢測 所有患者入院后詳細詢問病史，進行體格檢查，測量血壓。采用瑞士Roche公司全自動生化分析儀測定血脂、血糖、葉酸及VitB12。

1.3 統計學處理 應用SPSS 11.5統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，對Hcy水平與葉酸、VitB12及其他危險因素之間進行Person相關性分析，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組間Hcy、葉酸及VitB12水平的比較 隨著CAA程度的加重，Hcy水平隨之增高。Hcy在A、B、C、D各組間兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05）；葉酸、VitB12水平隨著CAA程度的加重有下降趨勢，僅在A組與D組間比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 Hcy水平與葉酸、VitB12及其他危險因素的相關性分析 血清Hcy水平與葉酸、VitB12水平呈負相關（r=-0.328、-0.442，P<0.05），見表3。

表2 各組間Hcy、葉酸、VitB12水平比較

表3 Hcy水平與葉酸、VitB12及其他危險因素之間的相關性分析

3 討論

近年來，高Hcy與動脈粥樣硬化性腦梗死之間的關系日益成為研究的熱點。有研究表明CAA是一種炎性疾病，是腦梗死的重要病理基礎[2]。在CAA發展的過程當中，頸動脈最先受累，而IMT是頸動脈早期粥樣硬化的標志，并且通過超聲可以直接檢測IMT，這已得到病理學的證實[3]。因此，本實驗以超聲檢查來劃分頸CAA的病變程度，并研究其與Hcy的關系。

目前，高Hcy已經成為CAA的新危險因素之一。Hcy是含硫氨基酸，是一種非必需氨基酸，來源于蛋氨酸的中間代謝產物，在體內以VitB6為輔助因子在胱硫醚合成酶的催化下，通過與絲氨酸結合成胱硫醚，在胱硫醚酶催化下分解為胱氨酸和丁酮酸；或者以VitB12為輔因子在5-甲基四氫葉酸同型半胱氨酸甲基轉移酶催化下，再甲基化形成蛋氨酸[4]。上述代謝途徑一旦發生障礙，Hcy水平就可能升高。血Hcy亦受年齡、性別等因素的影響，本研究各組患者在年齡和性別構成比方面無明顯差異，可以進行比較。而大量的研究表明，高Hcy血癥與CAA的嚴重程度密切相關[5-8]。本研究結果顯示高Hcy血癥與CAA程度成正比。隨著CAA嚴重程度的加重，Hcy水平明顯升高，A、B、C組和D組之間比較差異均有統計學意義（P<0.05），與國內外文獻[9-12]報道一致。然而，血Hcy水平升高引起脈粥樣硬化及腦梗死的具體機制尚不完全清楚。Werstuck等[13]研究證實，Hcy可能刺激單核細胞和血管內皮細胞釋放單核細胞趨化蛋白，促進其附著于血管內皮細胞，并在內皮下積聚，使脂肪斑塊形成。Zinellu等[14]則認為Hcy在氧自由基介導下，通過氧化應激反應，促進動脈壁上低密度脂蛋白的氧化，抑制血管內皮細胞的修復功能，最終損傷血管內皮細胞。Derrick等[15]研究表明，血Hcy水平升高促使血漿細胞凋亡蛋白酶水平增高，同時導致肝內脂質過氧化作用增強，通過氧化應激機制促進血管內皮細胞凋亡。損傷血管內皮及脂質代謝異常均可促進動脈硬化，除此之外，還有研究表明還存在其他的因素參與了內皮損傷和CAA形成的過程[16]。因此，高Hcy血癥導致動脈粥樣硬化的發生發展是一個綜合因素的結果，既包括對血管內皮的直接或間接損傷，也包括對腦血管功能調節的損傷，這些因素共同促進了動脈粥樣硬化和腦梗死的發生發展。

Hcy同時受飲食與營養因素的影響，葉酸和VitB12是Hcy代謝的輔助因子，可以幫助Hcy轉變為蛋氨酸，如果這些維生素缺乏，則可能引起半胱氨酸代謝障礙，而導致血漿Hcy水平升高。Wang等[17]發現補充葉酸和VitB12可使高Hcy血癥的人群發生腦梗死的風險下降18%。因此，合理補充VitB12和葉酸，可以有效降低Hcy水平，達到治療和預防腦梗死的目的。本研究發現，血清葉酸和VitB12水平與CAA程度成反比，隨著CAA程度加重而降低，A、D組比較差異有統計學意義（P<0.05）。雖然A組與B、C組之間無統計學意義，但其降低趨勢也很明顯，進一步證實合理補充VitB12和葉酸的正確性。血清葉酸和VitB12水平雖然從A到D組逐漸下降，但多在參考范圍內，因此血清葉酸和VitB12水平的參考值范圍應該有待進一步研究。本研究結果還進一步顯示，血清Hcy水平與其他致動脈粥樣硬化危險因素如血壓、血脂、空腹血糖均無顯著相關性（P>0.05），說明高同型半光氨酸是CAA形成的獨立危險因素，這與國內外文獻[18-19]報道一致。

綜上所述，高Hcy血癥與頸動脈粥樣硬化程度密切相關，是腦梗死發生的獨立危險因素。動態觀察老年急性腦梗死患者血Hcy的水平變化對腦梗死的預防和治療有重要的臨床指導意義。

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