支撐喉鏡聯合鼻內鏡電凝切除病變聲帶治療早期聲門型喉癌的臨床研究

陳偉龍 陳錦賢 許奕喬 陳展勝 林楚標

[摘要] 目的 探討支撐喉鏡聯合鼻內鏡電凝切除病變聲帶治療早期聲門型喉癌的手術技巧及效果。 方法 選擇汕頭市澄海人民醫院耳鼻咽喉-頭頸外科2010年1月～2014年6月收治的12例早期聲門型喉癌患者為研究對象，所有患者均在支撐喉鏡聯合鼻內鏡下電凝切除病變聲帶，觀察治療效果。 結果 隨訪至2014年7月10日，12例均存活；僅有1例局部復發，予再次治療后恢復良好，無復發。 結論 支撐喉鏡聯合鼻內鏡電凝切除病變聲帶治療早期聲門型喉癌視野清晰，手術精細，創傷小，復發率較低，既適應惡性腫瘤治療原則，又符合現代惡性腫瘤治療理念，可較大程度提高患者生活質量，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 支撐喉鏡；鼻內鏡；電凝；聲門型；喉癌

[中圖分類號] R739.65 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）10（b）-0051-04

Clinical studies of supporting laryngoscope and nasal endoscopic electrocoagulation resection lesions of vocal cord in treatment of early glottic carcinoma

CHEN Weilong CHEN Jinxian XU Yiqiao CHEN Zhansheng LIN Chubiao

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery， Chenghai People's Hospital of Shantou City， Guangdong Province， Shantou 515800， China

[Abstract] Objective To investigate the operation skills and self retaining laryngoscope combined with nasal endoscopic electrocoagulation resection lesions of vocal cord in treatment of early glottic carcinoma. Methods 12 cases of early glottic carcinoma in Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery， Chenghai People's Hospital of Shantou City from January 2010 to June 2014 were selected as study objects. They were given the treated by electrocoagulation resection lesions vocal cord under the laryngoscope and nasal endoscopy， the treatment effect was observed. Results Follow-up until 10 July 2014， all 12 patients survived， only 1 case had local recurrence， then got good recovery after re-treatment， no recurrence. Conclusion Supporting laryngoscope and nasal endoscopic electrocoagulation resection of vocal cord lesions early glottic carcinoma treated with a clear vision， fine operation， small trauma， the recurrence rate is low， not only adapt to the malignant tumor treatment principle， and in line with the modern concept of malignant tumor treatment， greatly improve the quality of life of the patients， which is worth of the clinical promotion.

[Key words] Supporting laryngoscope； Nasal endoscopy； Electric coagulation； Glottis type； Laryngeal carcinoma

喉癌是耳鼻咽喉頭頸外科常見的惡性腫瘤之一，治療多采用手術治療為主的綜合治療，包括手術治療、放射治療、化學藥物治療和免疫治療等，隨著現代微創技術和內鏡技術的快速發展和普及，內鏡技術開始逐漸廣泛應用于喉部手術中，廣東省汕頭市澄海人民醫院（以下簡稱“我院”）耳鼻咽喉-頭頸外科近年來利用支撐喉鏡聯合鼻內鏡進行電凝切除病變聲帶治療早期聲門型喉癌，取得較好的治療效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2014年6月我院耳鼻咽喉-頭頸外科收治的12例早期聲門型喉癌，按照國際抗癌協會UICC 2002年TNM分類標準，其中T1N0M0期9例（T1a期5例，T1b期4例），T2N0M0期3例（其中1例腫瘤已侵及前聯合）。年齡為52～78歲，中位年齡為62.3歲，其中男10例，女2例。術前均進行纖維喉鏡檢查聲帶腫物活檢術，病理診斷均為高分化鱗狀細胞癌，體查及頸部CT檢查未發現頸部淋巴結轉移。

1.2 手術器械

手術器械比較簡單，支撐喉鏡，鼻內鏡系統（0°鏡、30°鏡、70°鏡），顯示器，冷光源，單極電刀電凝系統，金屬吸引器頭（大小適中），支撐喉鏡喉部顯微手術器械等。自制帶電凝吸引器備用：用輸液膠管套在金屬吸引器外面，使吸引器前端約2 mm暴露金屬吸引器管，將單極電凝刀頭插在吸引器后方與輸液膠管間，電刀頭與吸引器管連接處用紗條包扎，防止電刀漏電灼傷口腔及咽部黏膜。

1.3術前準備及麻醉

完善各項常規檢查，包括血常規、肝功能、腎功能、心功能、全胸片及心電圖等，排除手術禁忌證，術前禁食8 h，留置導尿管，建立靜脈通道，選擇經口插管靜脈復合全身麻醉，麻醉插管選用內徑為5.5～6.0 cm。手術過程呼吸機控制呼吸，心電監護，同時監測血壓、血氧飽和度等。

1.4 手術方式

采用支撐喉鏡聯合鼻內鏡進行手術治療。經口置入支撐喉鏡繞過會厭達聲門，充分暴露雙側聲帶、前聯合，將喉鏡固定于護胸板上，注意不要以門齒為支點，防止牙齒松動或脫落，再將0°鼻內鏡置入支撐喉鏡光源管內，將冷光源、顯示器連接，顯示器光屏顯示整個喉部，看清腫瘤邊界，腫瘤暴露欠清，可改用30°鏡或70°鏡，使達到完全顯示腫瘤邊界，根據患者的病情差異，喉部病變的類型及其位置、形態、大小等采取不同的喉部顯微手術器械[1]，手術開始前在聲門下麻醉插管氣囊上方放置鹽水紗條保護氣囊，手術完成后必須取出，避免氣管內燃燒，用自制帶電凝的吸引器將病變聲帶電凝切除，再常規將切除組織送病理檢查，充分止血。注意手術范圍、安全邊緣的判斷，術中取切緣組織進行冰凍病理檢查，如切緣組織陽性，必須擴大腫瘤切除范圍，術畢切緣同樣再常規取檢，防止腫瘤切除不干凈，減少復發。

1.5 術后處理

術后予靜脈用地塞米松10 mg及抗生素3～5 d，并給予霧化吸入，防止喉部黏膜水腫和感染，減少創面結痂，防止大片痂皮脫落引起氣管異物，導致嗆咳及呼吸困難等并發癥，同時囑患者進行深呼吸動作，防止聲帶粘連。住院日7～10 d。出院后定期復查，術后1、3、6個月均回院行纖維喉鏡檢查，以后每3～6個月回院檢查1次，隨訪時間為3～5年，觀察創面愈合及聲帶代償情況，腫瘤是否復發，如腫瘤復發，予及時進行手術補救，必要時行喉裂開喉部分切除術。

2 結果

12例患者手術過程順利，術中術后均未出現大出血、氣管內燃燒等嚴重手術并發癥，避免進行預防性氣管切開，縮短手術時間，術后恢復良好。隨訪至2014年7月10日，12例患者均存活，生活質量較好。1例患者（為T2N0M0期，腫瘤已侵及前聯合）術后6個月復查發現同側聲帶近前聯合處局部復發，予再次用同樣方法進行擴大手術治療，術后恢復良好，繼續隨訪，未見復發。未出現頸部淋巴結轉移。纖維喉鏡檢查顯示，喉腔表面光滑，未見肉芽組織生長，無聲帶粘連及喉狹窄?；颊咔谐晭Т鷥斄己?，雖有不同程度的聲音嘶啞，但基本不影響患者正常言語交流，隨訪中患者發音質量逐漸提高，大部分患者1個月左右切除聲帶代償生長良好，無出現嗆咳及誤吸，呼吸、吞咽功能保存良好，較大程度提高了患者生活質量。所有患者將繼續隨診。

3 討論

喉癌是耳鼻咽喉頭頸外科常見的惡性腫瘤之一，近年來發病率逐漸提高。既往國內外對于喉部惡性腫瘤治療方法較多，采用以手術治療為主的綜合治療，包括手術治療、放射治療、化學藥物治療和免疫治療等，不同病情選擇不同方案。手術治療是治療喉部惡性腫瘤的主要手段，手術原則是首先徹底切除腫瘤，其次盡可能保留或者重建喉的發聲、呼吸功能。有喉部分切除術、全喉切除術等，出現頸部淋巴結轉移必須行頸部淋巴結（擇區性）廓清術，術前均進行預防性氣管切開。目前早期聲門型喉癌有3種治療方法：放射治療，開放性手術治療，CO2激光手術治療，然而，最佳治療方法的選擇一直是非常有爭議的話題，尤其對于侵犯前聯合的聲門型喉癌，隨著微創技術和內鏡技術的快速發展和普及，鼻內鏡因其視野寬廣，顯像清晰，能保證內鏡顯示下手術操作的精確性，對一些暴露不清的前聯合，聲門下等病變，利用30°、70°鼻內鏡的斜向光線折射作用，同樣可清晰顯示前聯合、聲門旁、聲門下腫物，更好地完整切除腫瘤，使聲門暴露困難或存在觀察盲區的病例也同樣能順利完成手術[2-3]。在保障安全前提下有效去除病灶，注意保護正常結構和組織，保護正常生理功能，縮短患者康復時間[4]。因此鼻內鏡開始更廣泛應用于喉部病變中，不僅能有效避免喉部手術切口及預防性氣管切開，減少手術創傷，而且能最大程度保護喉部功能，有較好的臨床價值[5-6]。然而支撐喉鏡聯合鼻內鏡手術既往較多應用于聲帶良性腫瘤，應用于喉部惡性腫瘤相對較少，認為喉部惡性腫瘤必須徹底切除腫瘤組織，擴大切除范圍，使更多正常組織受到破壞，影響喉部正常功能，但經臨床實踐證明，在徹底切除腫瘤的原則下，手術范圍擴大并不能提高療效[7]。近年來隨著顯微外科技術及器械的進一步發展，支撐喉鏡聯合鼻內鏡電凝切除病變聲帶治療早期聲門型喉癌越來越受到重視， 因其手術創傷小，療效可靠，明顯提高了手術患者的生存率和生活質量[8]。據國內外文獻報道，對于早期喉癌，支撐喉鏡聯合鼻內鏡激光/電凝切除病變聲帶和傳統喉裂開聲帶切除、喉部分切除及放療相比，生存率和療效無明顯差異，5年生存率達90%以上，其優越性已被越來越多的同道認可，且術后喉功能保留和恢復明顯優于傳統手術[8-10]。我院耳鼻咽喉-頭頸外科將支撐喉鏡聯合鼻內鏡應用于早期聲門型喉癌的治療，取得較好效果。12例患者術后隨訪至2014年7月10日，均存活，局部復發1例，切除聲帶代償良好，雖有不同程度的聲音嘶啞，但基本不影響患者正常言語交流，有效保留呼吸、吞咽功能，較大程度提高了患者生活質量。因我院耳鼻咽喉-頭頸外科條件限制，手術開展時間較短，5年生存率有待進一步跟蹤隨訪。雖然動物實驗表明，支撐喉鏡下激光可以完成常規開放手術完成的標準喉部分（垂直半喉及聲門上水平半喉）切除術[11]。但仍應強調一個，本組采取的手術方式并不是適用于所有喉癌患者，對于病例的選擇術前一定要認真評估腫瘤的范圍，確定手術方案，尤其是聲門旁間隙、聲門下區的侵犯程度以及支撐喉鏡下病變的暴露程度。聲門區 Tis病變、T1a、T1b、部分向聲門上侵犯的T2患者，以及聲門上區Tis病變、T1、病變范圍相對局限的T2患者都屬于支撐喉鏡聯合鼻內鏡電凝切除病變聲帶手術的適應證。對于病變累及前聯合或對側聲帶，以及向聲門下區侵犯的病例應特別慎重，必須嚴格掌握手術適應證。有報道：在一些發達國家支撐喉鏡聯合鼻內鏡激光或電凝切除病變聲帶手術適應證更廣，已占全部喉癌手術的30%～50%，并有逐年增長的趨勢[9-13]。當然在發達國家中，喉癌的早期發現、早期治療更為患者及醫生所重視，故早期喉癌所占比例較多，較適合行支撐喉鏡聯合鼻內鏡激光或電凝切除病變聲帶手術。本組選取12例患者中T1N0M0期9例（T1a期5例，T1b期4例），T2N0M0期3例（其中1例腫瘤已侵及前聯合），占近年來喉癌患者40%。同樣與黃志剛等[8]認為支撐喉鏡下激光手術是聲帶型Tis、T1a病變的首選治療方法，適應證也包括部分T1b以及T2病變的觀點一致。另外一個，我院處于比較基層醫院，受到較多條件限制，并非所有高端設備都能配備齊全，本組利用了我院耳鼻咽喉-頭頸外科原有的鼻內鏡系統，支撐喉鏡及喉顯微器械，加上自制帶電凝電刀系統的金屬吸引器頭（或不同方向、不同角度聲帶手術鉗）代替CO2激光治療儀，解決了基層醫院難以像大型綜合性教學醫院那樣常規配置進口或國產手術顯微鏡、CO2激光治療儀等昂貴設備的問題，其療效與CO2激光手術相比是一致的[14]。在手術方面，麻醉順利插管后，手術開始之前將生理鹽水紗條放置于氣管套管上方，再進行電凝切除病變聲帶，可防止氣管套管氣囊破損而發生氣管內燃燒，減少了創面出血[15-16]。同時用自制帶電凝的吸引器切除病變聲帶能將電凝產生的煙霧吸除，使術野更清晰，如有較大血管出血，電凝止血比CO2激光更加徹底，對一些暴露不清的前聯合，聲門下等病變可改用帶電凝的不同方向、不同角度聲帶手術鉗，借以鼻內鏡的斜向折射作用，同樣能將腫瘤切除干凈，方便手術操作，縮短了手術時間?；鶎俞t院大多數缺乏冰凍病理檢查，應嚴格掌握手術安全切緣的判斷。傳統喉癌手術切緣安全性國內外多以0.7～1.0 cm作為安全切緣標準[7]。但對于電凝/CO2激光治療喉癌手術，目前尚無統一的切緣安全界。研究表明手術預后直接與手術切緣是否有腫瘤組織殘留相關[17]。隨著微創技術的發展，對喉癌的手術切緣安全界有了進一步認識，郭志祥[18]認為喉癌的安全切緣一般為5 mm，對聲門型早期癌變或外生性生長者可考慮為2 mm。本研究認為，對以外生性生長為主的聲門型喉癌，黏膜及黏膜下5 mm切緣即可保證安全，電凝切除的安全切緣可以考慮為2 mm，以浸潤性為主者，切緣深度需適當加大至7 mm，既要防止腫瘤組織殘留，又要盡量保留正常組織，縮短患者康復時間，有效保留呼吸、吞咽功能，提高生活質量[19-20]。本組病例在完整切除腫瘤前提下，嚴格掌握手術技巧及手術切緣安全性，減少了腫瘤復發，避免嚴重并發癥。

綜上所述，通過本次研究，筆者對早期聲門型喉癌的微創外科治療有了進一步認識，認為支撐喉鏡聯合鼻內鏡電凝切除病變聲帶治療早期聲門型喉癌具有視野清晰、手術精細、能徹底清除病灶、創傷小、避免氣管切開及留置胃管、且能保留呼吸、發聲及吞咽功能、復發率較低等優點，它既適應惡性腫瘤治療原則，又符合現代惡性腫瘤治療理念，可較大程度提高患者生活質量，患者容易接受，具有較好的社會及經濟效益，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-07-15 本文編輯：任 念）