損傷控制在重癥腹腔感染中的應(yīng)用

劉紅權(quán)++++++謝元才+++++周林

[摘要] 目的 分析損傷控制在重癥腹腔感染中的應(yīng)用效果。 方法 將本院收治的78例重癥腹腔感染患者隨機(jī)分為觀察組39例和對(duì)照組39例。對(duì)照組患者行常規(guī)救治，觀察組患者應(yīng)用損傷控制救治理念實(shí)施救治。對(duì)比分析兩組患者的預(yù)后情況及救治前后的相關(guān)生化指標(biāo)。 結(jié)果 觀察組患者的死亡率為7.69%，對(duì)照組為17.95%，觀察組患者的死亡率低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者的平均住院時(shí)間長于對(duì)照組（P<0.05）。治療后，兩組患者的白蛋白、血紅蛋白和體溫比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 在重癥腹腔感染中，通過損傷控制救治理念及方案的應(yīng)用，能有效提高救治的成功率，提高感染病情控制效果，降低死亡率。

[關(guān)鍵詞] 重癥腹腔感染；損傷控制；手術(shù)；感染控制；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R826.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）10（c）-0034-03

損傷控制（damage control，DC）是近年來創(chuàng)傷外科新興的一種外科救治原則，即在嚴(yán)重創(chuàng)傷性患者的救治中，最大程度簡化手術(shù)操作，以促進(jìn)傷情得到及時(shí)控制，保留條件使患者有更好的機(jī)會(huì)再次行系統(tǒng)性手術(shù)治療。近年來，隨著DC發(fā)展理念的進(jìn)一步深入，其治療原則逐漸擴(kuò)展至非創(chuàng)傷危重患者的救治中，如重癥腹腔感染。而在非創(chuàng)傷性重癥患者的救治中，DC的主要應(yīng)用目的在于以維護(hù)患者的生理功能、保住患者生命為主導(dǎo)，對(duì)損傷部位進(jìn)行臨時(shí)性、有效性處理，減少救治措施、步驟，降低復(fù)雜性，以盡快控制損傷[1]。本研究以本院收治的78例嚴(yán)重腹腔感染患者為研究對(duì)象，其中39例患者應(yīng)用DC取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年6月～2013年12月收治的78例重癥腹腔感染患者為研究對(duì)象，所有患者均行腹部CT、常規(guī)生化檢查及腹腔穿刺等確診。其中，男40例，女38例；年齡28～68歲，平均（45.6±5.4）歲；腹腔感染病因：膽管感染23例，重癥急性胰腺炎繼發(fā)細(xì)菌感染17例，急性膽囊炎14例，急性彌漫性腹膜炎15例，消化道瘺9例。所有患者均符合DC的適應(yīng)證：①低體溫；②代謝性酸中毒；③凝血功能障礙[2]。根據(jù)患者救治方案的不同，將78例患者隨機(jī)分為觀察組39例和對(duì)照組39例。兩組患者的性別、年齡、腹腔感染病因及一般體征等基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組39例患者行常規(guī)救治，主要包括常規(guī)急診手術(shù)、應(yīng)用抗生素抗感染、解除器官功能障礙、免疫調(diào)控、控制凝血等。

觀察組39例患者應(yīng)用DC救治理念，應(yīng)用原則：①加強(qiáng)外科手術(shù)的DC，減輕手術(shù)操作對(duì)患者機(jī)體功能的損傷；②加強(qiáng)腹腔感染相關(guān)并發(fā)癥尤其是腹腔間室綜合征（ACS）、腹腔大出血的控制，以促進(jìn)患者康復(fù)[3]。具體救治措施如下。

1.2.1 常規(guī)救治 包括應(yīng)用抗生素抗感染、解除器官功能障礙、免疫調(diào)控及控制凝血等，救治方案同對(duì)照組。

1.2.2 手術(shù)DC 即在給予患者手術(shù)救治過程中，改變常規(guī)完整、復(fù)雜的手術(shù)救治方案，而采取簡單、快捷的手術(shù)方案，以縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)損傷，盡快控制感染病情的惡化。具體措施：①清除腹腔內(nèi)化膿壞死組織。手術(shù)中對(duì)腹腔內(nèi)化膿壞死組織的清除應(yīng)嚴(yán)格按照DC救治原則，保證適可而止，將適量的殘留組織留作引流處理，而不實(shí)現(xiàn)對(duì)所有的化膿壞死組織完全清除[4]。避免清除時(shí)間過長而延滯患者救治時(shí)機(jī)；避免毒素和細(xì)菌大量入血，進(jìn)一步加重對(duì)患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)的損害。②術(shù)中腹腔沖洗。術(shù)中實(shí)現(xiàn)對(duì)患者腹腔的一次性徹底沖洗，以提高感染清除效果，控制感染損傷。③引流處理。嚴(yán)格遵循DC救治原則，在術(shù)中及術(shù)后引流處理上，保證引流通暢有效；在引流途徑的建立上應(yīng)盡量符合患者的解剖生理要求，避免引流管對(duì)周圍組織的損傷。④感染控制。在感染控制的救治中，根據(jù)DC救治原則，先進(jìn)行感染源的充分控制，再進(jìn)行殘余感染的控制，在暫緩病情的同時(shí)，為患者創(chuàng)造進(jìn)一步手術(shù)的機(jī)會(huì)[5]。同時(shí)，通過對(duì)感染控制方法效果/風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡來選擇最佳的方案，以盡量較少對(duì)機(jī)體的損傷。

1.2.3 腹腔感染并發(fā)癥DC 即在腹腔感染并發(fā)癥的救治中，盡量采用最簡單、最有效的控制方案，以控制并發(fā)癥進(jìn)一步影響病情。①ACS控制：ACS是重癥腹腔感染患者較為常見的并發(fā)癥，臨床救治中，首選腹腔開放減壓術(shù)治療方案。而在手術(shù)實(shí)施后，遵循DC救治原則，不行一期關(guān)腹術(shù)，避免機(jī)體在高度張力狀態(tài)下引發(fā)繼發(fā)性ACS。此時(shí)，應(yīng)采取腹腔臨時(shí)關(guān)閉方案，如腹腔部分關(guān)閉或切口敞開，待腹腔壓力降至正常水平后，再予以完全關(guān)腹，二期縫合切口[6]。②腹腔出血控制：腹腔出血是重癥腹腔感染患者的又一常見并發(fā)癥。臨床救治中，在腹腔出血不止的情況下選擇復(fù)雜和損耗時(shí)間長的手術(shù)止血方案無疑會(huì)進(jìn)一步加重低體溫、酸中毒和凝血功能障礙的癥狀。因此，針對(duì)腹腔出血的控制應(yīng)根據(jù)DC原則選擇快速止血方案，如填塞止血法及填塞止血法基礎(chǔ)上的“負(fù)壓填塞法”或“三明治填塞法”[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 預(yù)后情況 觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者的死亡率及住院時(shí)間。

1.3.2 生化指標(biāo) 于患者救治前及救治后7 d，分別對(duì)兩組患者的生化指標(biāo)進(jìn)行檢查，包括白蛋白、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間兩均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后情況的比較

觀察組患者的死亡率為7.69%，對(duì)照組為17.95%，觀察組患者的死亡率低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者的平均住院時(shí)間長于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的白蛋白、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的白蛋白、血紅蛋白和體溫比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

3 討論

腹腔感染是因膽管感染、急性膽囊炎、急性胰腺炎繼發(fā)細(xì)菌感染以及急性腹膜炎等引起的腹部感染性疾病，而重癥腹腔感染則主要指感染范圍大、病情進(jìn)展快、持續(xù)時(shí)間長的腹腔感染，如不進(jìn)行及時(shí)治療，極易導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥，導(dǎo)致嚴(yán)重的器官功能障礙，甚至死亡。目前，臨床上針對(duì)重癥腹腔感染的治療以常規(guī)手術(shù)、抗感染及免疫調(diào)控為主，雖能在一定程度上控制感染，但仍有不少患者不能康復(fù)，病死率仍>20%[8]。而DC的救治原則是宏觀外科理念的拓展，即以簡便、有效的救治措施盡快恢復(fù)患者的生理狀態(tài)，在提高患者生命質(zhì)量的前提下分期處理致命的損傷。本研究中，針對(duì)78例重癥腹腔感染患者，采用病例對(duì)照研究的方法對(duì)比分析常規(guī)救治措施與DC救治措施的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，DC救治措施的實(shí)施能有效提高患者的救治效果，降低死亡率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的死亡率低于對(duì)照組。①DC原則的應(yīng)用能夠?qū)σ呀?jīng)處于生理極限的重癥腹部感染患者實(shí)施簡單、有效的治療措施，以最快控制患者的感染，而避免傳統(tǒng)復(fù)雜、操作時(shí)間過長的手術(shù)治療方案對(duì)患者造成的醫(yī)源性損傷以及延滯患者救治時(shí)機(jī)，導(dǎo)致感染病情進(jìn)一步惡化，從而實(shí)現(xiàn)挽救生命的目的[9]；②DC原則的應(yīng)用是將維護(hù)的患者生理內(nèi)穩(wěn)態(tài)及生命放在首位，待患者渡過急性反應(yīng)期后再予以進(jìn)一步的損傷修復(fù)，從而使治療的目的、程序更為合理，以提高患者的生存率[10-11]；③DC救治措施對(duì)患者感染病情的控制效果優(yōu)于常規(guī)救治措施。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于對(duì)照組，即觀察組患者感染病情的控制效果優(yōu)于對(duì)照組，表明通過DC原則的應(yīng)用，通過對(duì)感染控制方法效果/風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡來選擇最佳方案，可有效提高救治效果。

綜上所述，在重癥腹腔感染中，通過DC救治理念及原則的應(yīng)用，能有效提高救治成功率，提高感染病情的控制效果，降低死亡率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黎介壽.“損傷控制”在非創(chuàng)傷腹部外科患者中的應(yīng)用[J/OL].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2012，1（1）：5-7.

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[6] 丁威威，黎介壽.腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷后的損傷控制性復(fù)蘇策略[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2014，39（3）：180-183.

[7] 胡世林，李洪波.損傷控制外科手術(shù)治療嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（2）：7-8.

[8] 楊帆，趙允召，岳超，等.腹部術(shù)后腹腔感染的損傷控制治療1例報(bào)告[J].中國實(shí)用外科雜志，2012，32（1）：97-98.

[9] 洪亮.損傷控制醫(yī)護(hù)方法在腹部臟器創(chuàng)傷中治療進(jìn)展[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（2）：95-97.

[10] 李正賦.探討損傷控制性手術(shù)治療嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的臨床價(jià)值[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（6）：35-36.

[11] 賈國洪，尚培中，李永慶，等.損傷控制性手術(shù)在腹部槍擊傷治療中的應(yīng)用（附一例報(bào)告）[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25（3）：104-106.

（收稿日期：2014-08-18 本文編輯：林利利）

2.2 兩組患者治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的白蛋白、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的白蛋白、血紅蛋白和體溫比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

3 討論

腹腔感染是因膽管感染、急性膽囊炎、急性胰腺炎繼發(fā)細(xì)菌感染以及急性腹膜炎等引起的腹部感染性疾病，而重癥腹腔感染則主要指感染范圍大、病情進(jìn)展快、持續(xù)時(shí)間長的腹腔感染，如不進(jìn)行及時(shí)治療，極易導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥，導(dǎo)致嚴(yán)重的器官功能障礙，甚至死亡。目前，臨床上針對(duì)重癥腹腔感染的治療以常規(guī)手術(shù)、抗感染及免疫調(diào)控為主，雖能在一定程度上控制感染，但仍有不少患者不能康復(fù)，病死率仍>20%[8]。而DC的救治原則是宏觀外科理念的拓展，即以簡便、有效的救治措施盡快恢復(fù)患者的生理狀態(tài)，在提高患者生命質(zhì)量的前提下分期處理致命的損傷。本研究中，針對(duì)78例重癥腹腔感染患者，采用病例對(duì)照研究的方法對(duì)比分析常規(guī)救治措施與DC救治措施的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，DC救治措施的實(shí)施能有效提高患者的救治效果，降低死亡率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的死亡率低于對(duì)照組。①DC原則的應(yīng)用能夠?qū)σ呀?jīng)處于生理極限的重癥腹部感染患者實(shí)施簡單、有效的治療措施，以最快控制患者的感染，而避免傳統(tǒng)復(fù)雜、操作時(shí)間過長的手術(shù)治療方案對(duì)患者造成的醫(yī)源性損傷以及延滯患者救治時(shí)機(jī)，導(dǎo)致感染病情進(jìn)一步惡化，從而實(shí)現(xiàn)挽救生命的目的[9]；②DC原則的應(yīng)用是將維護(hù)的患者生理內(nèi)穩(wěn)態(tài)及生命放在首位，待患者渡過急性反應(yīng)期后再予以進(jìn)一步的損傷修復(fù)，從而使治療的目的、程序更為合理，以提高患者的生存率[10-11]；③DC救治措施對(duì)患者感染病情的控制效果優(yōu)于常規(guī)救治措施。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于對(duì)照組，即觀察組患者感染病情的控制效果優(yōu)于對(duì)照組，表明通過DC原則的應(yīng)用，通過對(duì)感染控制方法效果/風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡來選擇最佳方案，可有效提高救治效果。

綜上所述，在重癥腹腔感染中，通過DC救治理念及原則的應(yīng)用，能有效提高救治成功率，提高感染病情的控制效果，降低死亡率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黎介壽.“損傷控制”在非創(chuàng)傷腹部外科患者中的應(yīng)用[J/OL].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2012，1（1）：5-7.

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[3] 王永忠.肝膽外科中損傷控制性手術(shù)的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（8）：66-67.

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[6] 丁威威，黎介壽.腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷后的損傷控制性復(fù)蘇策略[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2014，39（3）：180-183.

[7] 胡世林，李洪波.損傷控制外科手術(shù)治療嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（2）：7-8.

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[9] 洪亮.損傷控制醫(yī)護(hù)方法在腹部臟器創(chuàng)傷中治療進(jìn)展[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（2）：95-97.

[10] 李正賦.探討損傷控制性手術(shù)治療嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的臨床價(jià)值[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（6）：35-36.

[11] 賈國洪，尚培中，李永慶，等.損傷控制性手術(shù)在腹部槍擊傷治療中的應(yīng)用（附一例報(bào)告）[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25（3）：104-106.

（收稿日期：2014-08-18 本文編輯：林利利）

2.2 兩組患者治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的白蛋白、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的白蛋白、血紅蛋白和體溫比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

3 討論

腹腔感染是因膽管感染、急性膽囊炎、急性胰腺炎繼發(fā)細(xì)菌感染以及急性腹膜炎等引起的腹部感染性疾病，而重癥腹腔感染則主要指感染范圍大、病情進(jìn)展快、持續(xù)時(shí)間長的腹腔感染，如不進(jìn)行及時(shí)治療，極易導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥，導(dǎo)致嚴(yán)重的器官功能障礙，甚至死亡。目前，臨床上針對(duì)重癥腹腔感染的治療以常規(guī)手術(shù)、抗感染及免疫調(diào)控為主，雖能在一定程度上控制感染，但仍有不少患者不能康復(fù)，病死率仍>20%[8]。而DC的救治原則是宏觀外科理念的拓展，即以簡便、有效的救治措施盡快恢復(fù)患者的生理狀態(tài)，在提高患者生命質(zhì)量的前提下分期處理致命的損傷。本研究中，針對(duì)78例重癥腹腔感染患者，采用病例對(duì)照研究的方法對(duì)比分析常規(guī)救治措施與DC救治措施的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，DC救治措施的實(shí)施能有效提高患者的救治效果，降低死亡率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的死亡率低于對(duì)照組。①DC原則的應(yīng)用能夠?qū)σ呀?jīng)處于生理極限的重癥腹部感染患者實(shí)施簡單、有效的治療措施，以最快控制患者的感染，而避免傳統(tǒng)復(fù)雜、操作時(shí)間過長的手術(shù)治療方案對(duì)患者造成的醫(yī)源性損傷以及延滯患者救治時(shí)機(jī)，導(dǎo)致感染病情進(jìn)一步惡化，從而實(shí)現(xiàn)挽救生命的目的[9]；②DC原則的應(yīng)用是將維護(hù)的患者生理內(nèi)穩(wěn)態(tài)及生命放在首位，待患者渡過急性反應(yīng)期后再予以進(jìn)一步的損傷修復(fù)，從而使治療的目的、程序更為合理，以提高患者的生存率[10-11]；③DC救治措施對(duì)患者感染病情的控制效果優(yōu)于常規(guī)救治措施。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于對(duì)照組，即觀察組患者感染病情的控制效果優(yōu)于對(duì)照組，表明通過DC原則的應(yīng)用，通過對(duì)感染控制方法效果/風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡來選擇最佳方案，可有效提高救治效果。

綜上所述，在重癥腹腔感染中，通過DC救治理念及原則的應(yīng)用，能有效提高救治成功率，提高感染病情的控制效果，降低死亡率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黎介壽.“損傷控制”在非創(chuàng)傷腹部外科患者中的應(yīng)用[J/OL].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2012，1（1）：5-7.

[2] 李立濤，王華麗，司丕成，等.損傷控制性外科在非外傷性大腸穿孔致嚴(yán)重腹腔感染的應(yīng)用[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（3）：100-103.

[3] 王永忠.肝膽外科中損傷控制性手術(shù)的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（8）：66-67.

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（收稿日期：2014-08-18 本文編輯：林利利）