新生兒不典型化膿性腦膜炎早期常規實驗室指標13例分析

李清峰

[摘要] 目的 總結新生兒不典型化膿性腦膜炎早期常規實驗室指標特點，為早期識別新生兒化膿性腦膜炎提供臨床依據。 方法 對2005年1月1日～2013年12月31日入住本院13例晚發不典型新生兒化膿性腦膜炎患兒早期的白細胞計數（TLC）、中性粒細胞計數（TNC）、血小板計數（PLT）、血紅蛋白（HGB）、C-反應蛋白（CRP）、血鈉（Na+）、血糖（BGlu）等進行回顧性分析。 結果 CRP最佳截斷值為≥6mg/L；TNC最佳截斷值為≥10.00×109/L或≤2.00×109/L；TLC最佳截斷值為≥18.00×109/L 或≤5.00×109/L；TLC、TNC、PLT、CRP四項驗室指標篩查評分：得分≥3分為最佳截斷值，識別新生兒化膿性腦膜炎敏感性為53.85%，特異性100.00%，陽性預測值100.00%。新生兒化膿性腦膜炎與糖代謝紊亂存在關系。新生兒化膿性腦膜炎與貧血存在關系。 結論 新生兒表現非特異性感染癥狀體征，篩查TLC、TNC、CRP異常，特別是伴有貧血、糖代謝紊亂、低鈉血癥難以解釋者，應考慮行腰穿。新生兒有非特異性感染癥狀，得分≥3分，應篩查腰穿。新生兒化膿性腦膜炎可并發貧血、糖代謝紊亂、低鈉血癥。

[關鍵詞]新生兒；化膿性腦膜炎；實驗室檢查

[中圖分類號] R722 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）21-20-04

新生兒免疫系統發育不成熟，血腦屏障功能不完善，易發生化膿性腦膜炎，且其致死率、致殘率很高，故得到臨床高度重視。早期診斷及治療是決定新生兒化膿性腦膜炎預后的關鍵因素，但因其臨床表現不典型，早期識別困難。因此早期識別及診斷在臨床中有著重要意義。本研究對13例晚發不典型新生兒化膿性腦膜炎患兒進行回顧性分析，分析常規實驗室指標早期特點，探討其在不典型新生兒化膿性腦膜炎早期識別中作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分組：分研究組、空白對照組，為2005年1月1日～2013年12月31同期入住本院新生兒科26例患者。研究組病例入選標準：年齡≥7d的足月兒，早期無明顯神經系統癥狀體征晚發型新生兒化膿性腦膜炎患兒13例。年齡7～27d（16.50±7.40）d，體重3000～4740g（3550.00±178.00）g，胎齡37～41+2周（39+5±2+1）周，男7例，女6例。空白對照組：年齡≥7d的足月兒，單純性黃疸新生兒13例；年齡7～24d（15.80±8.90）d，體重2800～4500g （3660.00±152.00）g，胎齡38+1～41+5周（39+3±1+4）周，男8例，女4例。兩組在胎齡、年齡、體重上差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《實用新生兒學》診斷標準[1]：（1）腦脊液（CSF）細菌培養陽性，CSF 涂片陽性；（2）體溫異常，精神差，拒奶，驚厥以及凝視等；（3）顱內壓增高表現：前囟隆起，骨縫裂開，腦膜刺激征陽性；（4）CSF：白細胞>20×106/L，糖降低，蛋白升高。符合（2）～（4）臨床診斷，具備（1）可確診。新生兒全血血糖<2.20mmol/L為低血糖，全血血糖>7.00mmol/L為高血糖。新生兒血清Na+<130.00mmol/L診斷為低鈉血癥。新生兒出生2周內HGB≤145.00g/L，出生2周后HGB≤l15.00g/L，診斷為貧血[2]。

1.3 觀察指標及標本采集

兩組患兒入院后立即采血，行C-反應蛋白（CRP）、血常規、血電解質、血糖、血培養篩查，懷疑化膿性腦膜炎者，行腰穿腦脊液常規、生化、培養檢查。動態監測CRP、血常規、血電解質、血培養，并監測腦脊液常規、生化、培養。觀察指標白細胞計數（TLC）、中性粒細胞計數（TNC）、血小板計數（PLT）、血紅蛋白（HGB）、CRP、血鈉（Na+）、血糖（BGlu）。TLC、TNC、PLT、CRP作為篩查新生兒化膿性腦膜炎常規實驗室指標，任何一項指標達到或超過截斷值得1分，總分4分。

1.4 統計學分析

采用SPSS17.0統計軟件，診斷指標評價采用靈敏度、特異性、陰性及陽性預測值；定量資料采用t檢驗；樣本率的比較采用x2檢驗。二分類變量采用Logisstic回歸及Wald檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀體征

研究組早期表現為非特異性臨床癥狀體征，主要表現為反應差13例（100%），體溫改變10例（76.90%），不哭7例（53.85%），拒奶5例（38.46%）；其他非特異性癥狀如發紺、黃疸、面色蒼白、灰暗、激惹、呼吸暫停等。13例新生兒化膿性腦膜炎中1例因血糖異常住院，2例因重度貧血轉入本院。

2.2 TLC、TNC、PLT、CRP截斷值及診斷評價

TLC截斷值為≥18.00×109/L 或≤5.00×109/L，其敏感性為46.15%，陽性預測值為66.67%。TNC截斷值為≥10.00×109/L或≤2.00×109/L，其敏感性為76.92%，陽性預測值為83.33%。PLT截斷值為≤150×109/L，其敏感性為20.08%，陽性預測值為60.00%。CRP截斷值為≥6mg/L，其敏感性為84.62%，陽性預測值為91.67%。見表1。TLC、TNC、CRP、PLT平行診斷試驗聯合敏感性為98.88%，平行診斷試驗目的提高敏感性，避免漏診。四項指標篩查得分：得分≥1分，其敏感性最高為100.00%，但特異性、陽性預測值低分別為46.15%、65.00%。得分≥4分時，特異性、陽性預測值低均為100.00%，其敏感性最低僅為15.38%。得分≥2分及得分≥3分時敏感性加特異性之和均為153.85%，但得分≥3分時的陽性預測值為100.00%，得分≥3分作為截斷值。得分≥3分，識別新生兒化膿性腦膜炎敏感性為53.85%，特異性100.00%，陽性預測值100.00%。見表2。

2.3 貧血、糖代謝紊亂、低鈉血癥

研究組6例出現低鈉血癥，發生率為46.15%；5例出現糖代謝紊亂，發生率為38.46%，低血糖2例，高血糖3例；10例出現貧血，發生率為76.92%。新生兒化膿性腦膜炎與糖代謝紊亂進行Logisstic回歸分析，回歸系數（OR）為10.29，Wald檢驗P<0.05，新生兒化膿性腦膜炎與糖代謝紊亂存在關系。新生兒化膿性腦膜炎與貧血進行Logisstic回歸分析，回歸系數（OR）為40.00，Wald檢驗P<0.05，新生兒化膿性腦膜炎與貧血存在關系。見表3。

2.4 病原學培養

腦脊液（CSF）培養均陰性；血培養陽性4例，占13例新生兒不典型化膿性腦膜炎的30.77%，肺炎克雷伯桿菌1例（7.69%），奇異變形桿菌1例（7.69%），表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌各1例（7.69%）。

3 討論

新生兒免疫系統、血腦屏障發育不完善，易發生化膿性腦膜炎，其發病率約為0.02%～0.1%[3]，有文獻報道發展中國家可達0.61%[4]。新生兒化膿性腦膜炎是一種嚴重的顱內感染性疾病，在發展中國家致死率可達40%～58%[5]，幸存者神經系統遺癥發生率為40%～50%[6]。決定新生兒化膿性腦膜炎預后的關鍵因素是早期診斷及治療；但由于新生兒神經系統、肌肉系統發育不完全，新生兒化膿性腦膜炎早期臨床癥狀體征不典型，常表現為非特異性感染癥狀和體征。研究組中13例患兒臨床表現均無特異性，主要表現為反應差100%、體溫改變76.90%、不哭53.85%、拒奶38.46%，這給識別新生兒不典型化膿性腦膜炎帶來困難，易導致漏診、診斷延遲。早期識別新生兒化膿性腦膜炎 ，對改善新生兒化膿性腦膜炎預后意義十分重要。

TLC、TNC、CRP、PLT等指標在篩查感染及感染評價中具有很好實用性。在本研究中，CRP截斷值為≥6mg/L，敏感性為84.62%，陽性預測值為91.67%；CRP敏感性、陽性預測值最高，是識別新生兒化膿性腦膜炎非常有價值的指標。Manucha等[7]對150例新生兒敗血癥回顧分析中CRP截斷值為亦≥6mg/L，其敏感度為76%，陽性預測值為37%。我們的CRP截斷值與Manucha等的相同，但敏感性值較之為高。TNC截斷值為≥10.00×109/L 或≤2.00×109/L，

敏感性為76.92%，陽性預測值為83.33%%；是識別新生兒化膿性腦膜炎有價值的指標。TLC最佳截斷值為≥18.00×109/L 或≤5.00×109/L，敏感性為46.15%，陽性預測值為66.67%，在識別新生兒化膿性腦膜炎具有一定的診斷價值。Robyn L等[8]對298例新生兒篩查敗血癥臨床分析中，TNC截斷值為≥14.00×109/L或≤2.00×109/L；TLC截斷值為≥21.00×109/L 或≤5.00×109/L；TLC、TNC截斷值上限值較本文的高，考慮與年齡因素有關，我們是晚期新生兒，而Robyn L臨床分析以早期新生兒為主。PLT截斷值為≤150×109/L，敏感性為20.08%，陽性預測值60.00%，PLT敏感性最低，識別作用較低。通過TLC、TNC、CRP做平行診斷試驗可提高敏感性，其聯合敏感度為98.88%，可識別新生兒化膿性腦膜炎中98.88%的患兒。新生兒化膿性腦膜炎是一種嚴重感染性疾病，篩查目的是最大程度上早期識別，避免漏診及延遲診斷。新生兒有非特異性感染癥狀，TLC、TNC、CRP平行診斷試驗提示感染，應警惕新生兒化膿性腦膜炎可能，考慮做腰穿，這樣可早期識別絕大多數新生兒化膿性腦膜炎病例。有學者提出新生兒腰穿應做為感染常規篩查的一部分[9]。從四項實驗室指標評分結果中看到，得分≥3分作為截斷值，識別新生兒化膿性腦膜炎敏感性為53.85%，特異性100.00%，陽性預測值100.00%；新兒有非特異性感染癥狀，得分≥3分，應篩查腰穿，在本研究中可發現53.85%晚期新生兒化膿性腦膜炎患兒， 其中1例患兒第一次CSF陰性，經第二次確診。閆紅報道其24例新生兒不典型化膿性腦膜炎中7例經過第二次腰穿確診[10]。故第一次CSF結果無陽性發現，也應考慮新生兒化膿性腦膜炎存在的可能性，可行第二次腰穿；因部分新生兒化膿性腦膜炎早期CSF可正常。有報道新生兒化膿性腦膜炎中有13.00%患兒CSF是正常的[3]。

低鈉血癥是新生兒化膿性腦膜炎并發癥之一，有報道其發生率為44.4%[11]，本臨床觀察中，13例晚發型新生兒化膿性腦膜炎患兒6例發生低鈉血癥，發生率為46.15%。在本臨床觀察中，13例晚發型新生兒化膿性腦膜炎患兒中5例出現糖代謝紊亂，發生率為38.46%， Logisstic回歸系數（OR）為10.29，Wald檢驗P<0.05，新生兒化膿性腦膜炎可并發糖代謝紊亂。13例晚發型新生兒化膿性腦膜炎患兒中10例出現貧血，發生率為76.92%，Logisstic回歸系數（OR）為40.00，Wald檢驗P<0.05，新生兒化膿性腦膜炎可并發貧血。本臨床觀察中 1例因血糖異常住院，2例因重度貧血轉入本院；部分新生兒化膿性腦膜炎患兒早期可表現血糖異常、貧血。

本研究臨床觀察中腦脊液培養均陰性，考慮與下列兩因素有關，腦脊液培養陽性率低，Bentlin等[12]報道CSF培陽性率僅為0.6%；與行腰椎穿刺前抗生素的應用有關。13例新生兒化膿性腦膜炎4例血培養陽性，占化膿性腦膜炎的30.77%，有報道新生兒化膿性腦膜炎血培養陽性者約為17%～45%[13]，可見如果血培養陽性再行腰穿檢查可遺漏大量不典型化膿性腦膜炎患兒。在一個9111例新生兒化膿性腦膜炎多中心回顧研究中也認為新生兒化膿性腦膜炎經常在無菌血癥依據情況下發生，并提出懷疑敗血癥的病例中，腰穿是重要診斷檢查，且可能是唯一的陽性檢查[14]。

新生兒化膿性腦膜炎早期臨床癥狀體征不典型，表現為非特異性感染癥狀體征，如篩查TLC、TNC、CRP提示感染，應考慮篩查腰穿，特別是伴有貧血、糖代謝紊亂、低鈉血癥難以解釋者；達到早期識別。如新兒有非特異性感染癥狀，得分≥3分，應篩查腰穿，即使CSF結果正常，也應考慮新生兒化膿性腦膜炎存在的可能性。確診的患兒應注意監測是否伴貧血、糖代謝紊亂、低鈉血癥等并發癥。

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（收稿日期：2014-07-14）

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（收稿日期：2014-07-14）