腦卒中患者留置胃管意外拔管的原因分析及對(duì)策

潘艷

[摘要]總結(jié)分析42例腦卒中患者留置胃管意外拔管的原因，提出針對(duì)性的防范措施，夜間、中午上班人員少時(shí)是患者發(fā)生意外拔管的高危時(shí)段，患者煩躁不適而未實(shí)行有效肢體約束是拔管的高危因素，胃管缺乏有效固定，護(hù)患缺乏有效溝通是患者意外拔管的因素。對(duì)留置胃管患者，綜合評(píng)估應(yīng)貫穿他們患病的全過(guò)程，了解患者心理活動(dòng)，實(shí)施有效肢體約束，加強(qiáng)患者陪護(hù)的培訓(xùn)與管理，改進(jìn)胃管固定方法，加強(qiáng)溝通巡視，是防止胃管意外撥管的有效措施。

[關(guān)鍵詞] 留置胃管；意外拔管；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）21-161-03

留置胃管是對(duì)昏迷，延髓性麻痹患者不能自行進(jìn)食，為保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)成分及藥物及時(shí)供給，防止經(jīng)口腔供給造成患者嗆咳、誤吸的一種有效預(yù)防手段[1]。神經(jīng)內(nèi)科腦卒中的患者通常在發(fā)病后24～72h內(nèi)插入胃管后進(jìn)行鼻飼[2]。鼻飼已經(jīng)成為神經(jīng)內(nèi)科患者綜合治療的重要手段之一。但留置胃管后的意外拔管在臨床上較為常見(jiàn)，往往因?yàn)榛颊咭馔獍喂埽磸?fù)插入既增加了護(hù)士工作量，又使患者鼻黏膜充血水腫，增加了患者的痛苦，而胃管脫落可引起胃內(nèi)容物反流，從而引起吸入，誘發(fā)病情加重[3]。2010年10月～2013年10月在神經(jīng)內(nèi)科留置胃管患者發(fā)生非計(jì)劃拔管共42例。所以，分析腦卒中患者留置胃管非計(jì)劃拔管的原因及對(duì)策對(duì)我科今后的護(hù)理工作有著很大的幫助。

1 一般資料

留置胃管發(fā)生非計(jì)劃拔管42例，其中男32例，女10例，年齡74～86歲，平均80歲；其中老年性癡呆8例，腦出血15例，腦梗死后遺癥19例；發(fā)生非計(jì)劃拔管時(shí)留置胃管2～31d。大多數(shù)采用揚(yáng)州市桂龍醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的18號(hào)胃管。

2 非計(jì)劃拔管的原因

2.1 舒適的改變

留置胃管可引起患者不適應(yīng)是非計(jì)劃拔管的重要因素，在留置胃管時(shí)，大部分都是患者處于不清醒意識(shí)狀態(tài)下進(jìn)行的，經(jīng)過(guò)我們醫(yī)護(hù)人員的精心護(hù)理與治療，患者病情慢慢康復(fù)，意識(shí)狀態(tài)由不清醒逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榍逍选Ｒ驗(yàn)榱糁梦腹軐?duì)咽喉壁的刺激，引起患者的不適感，致使患者難以忍受而自行拔管[4]。

2.2 意識(shí)狀態(tài)的改變

在腦卒中病區(qū)留置胃管的患者往往是神志不清醒及假性延髓性麻痹的危重患者，在不同程度上常出現(xiàn)躁動(dòng)，尤其是在晚上，由于迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低、肺泡通氣不足、CO2潴留、SPO2較清醒時(shí)低、患者很容易出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀[5]，假如措施采取不當(dāng)，患者躁動(dòng)時(shí)胃管很容易脫出。

2.3 老年人的因素

神經(jīng)內(nèi)科的患者往往是老年人，難溝通，他們對(duì)為什么要插胃管往往不明白，認(rèn)為自己可以進(jìn)食，而不依賴管道的幫助[6]，同時(shí)他們各種器官已衰退，對(duì)外來(lái)異物不接受，所以他們?nèi)菀装l(fā)生拔管。

2.4 導(dǎo)管固定欠妥

目前臨床上常規(guī)固定法是用膠布交叉固定鼻竇兩側(cè)及面頰部，或用一根白繩在胃管近鼻翼處打1個(gè)外科結(jié)，再將繩子兩端分別固定至兩側(cè)耳郭上緣并系于枕后，松緊以容納2指為宜[7]。普通白膠布因使用時(shí)間長(zhǎng)，護(hù)理人員又不及時(shí)更換，容易被患者的不潔物弄臟弄濕而缺乏粘性，引起固定不牢而脫落；而用白繩固定時(shí)會(huì)引起患者臉頰部皮膚出現(xiàn)凹陷，引起患者不適，耳郭長(zhǎng)期摩擦易引起壓瘡。

2.5 未及時(shí)正確使用約束帶

護(hù)士由于只忙于治療，對(duì)新入院高危患者未做好評(píng)估，對(duì)有危險(xiǎn)因素的患者，而未采取措施，任意由家屬自己用繩子，毛巾等物品不正確約束患者[8]，由于采取不正確的約束，患者感覺(jué)不舒服，從而出現(xiàn)自己拔管。另外，護(hù)士未向患者家屬充分講解約束患者的目的及意義，患者家屬對(duì)約束患者手腳出現(xiàn)強(qiáng)烈反對(duì)，經(jīng)常在夜班上班人員少時(shí)，護(hù)士查房離開(kāi)后，家屬偷偷解開(kāi)約束帶后，而引起患者自己拔管。

2.6 疏忽護(hù)理操作

護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行各種基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)，因疏忽了胃管的存在，有時(shí)操作動(dòng)作粗魯致使導(dǎo)管被牽拉過(guò)度而脫出。另外，在送患者做檢查過(guò)床時(shí)，由于護(hù)士和家屬大家動(dòng)作協(xié)調(diào)不一致，容易對(duì)胃管造成牽拉后把胃管拉出。

2.7 缺乏有效的溝通

神經(jīng)內(nèi)科老年患者存在聽(tīng)力，牙齒缺如、構(gòu)音不良致發(fā)音不清等情況，從而導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員聽(tīng)不懂患者說(shuō)什么，患者又聽(tīng)不見(jiàn)我們醫(yī)務(wù)人員交代什么。另外，陪護(hù)人員大多數(shù)都是家屬請(qǐng)來(lái)的，文化水平低，責(zé)任心又不強(qiáng)，他們對(duì)留置胃管的目的，注意事項(xiàng)不想了解，患者自己撥出胃管后護(hù)士又重新幫插入，不需要他們做什么，因此缺乏看管患者而引起拔管。

2.8 專科知識(shí)培訓(xùn)不夠

新畢業(yè)，或新輪轉(zhuǎn)護(hù)士對(duì)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作是陌生的，她們只顧及完成本班治療工作，而忽視了對(duì)胃管的看管，認(rèn)為胃管脫出不重要。另外，中午及夜間由于上班人員少、中午護(hù)士只忙于接應(yīng)紅燈，夜班護(hù)士巡視病房又少，從而措施不到位而引起拔管。

3 意外拔管的預(yù)防及對(duì)策

（1）積極采取有效溝通方式。護(hù)士在進(jìn)行查房或者治療時(shí)，鼓勵(lì)患者通過(guò)手勢(shì)、眼神、手寫板、眨眼等交流法同護(hù)士進(jìn)行交流。護(hù)士應(yīng)對(duì)患者給予有效的心理精神支持，患者每做一個(gè)手勢(shì)，一個(gè)眼神，我們都給予表?yè)P(yáng)，加強(qiáng)患者溝通信心[9]。用溫和的語(yǔ)言，或觸摸患者，可表達(dá)對(duì)患者的關(guān)愛(ài)，個(gè)別患者有膽怯、怕羞的心理，怕別人恥笑，我們觀察患者的不同心理，采取有效的溝通方式。科室定期召開(kāi)患者工休會(huì)，了解患者及陪護(hù)的心理變化，加強(qiáng)有效溝通。

（2）改進(jìn)胃管固定方法。準(zhǔn)備彈性繃帶1根（長(zhǎng)100～110cm，寬0.8cm），止血帶2根（長(zhǎng)16～20cm，內(nèi)徑0.5cm）。置管后在繃帶中間50cm處打結(jié)系緊胃管，松緊度以胃管內(nèi)徑不變?yōu)橐耍賹⒖噹啥朔謩e穿入止血帶，分別固定至兩側(cè)耳郭上緣并系于枕后，松緊以容納2指為宜[10]。止血帶因?yàn)槿彳洠幸欢ǖ膹椥裕蓽p少患者面部耳郭皮膚不受壓，固定效果又好，胃管不容易脫出，使患者容易接受。endprint

（3）及時(shí)有效的肢體約束。責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)入院時(shí)的高危患者進(jìn)行安全評(píng)估，對(duì)有危險(xiǎn)因素的患者正確采取雙套結(jié)簡(jiǎn)便約束[11]。約束前應(yīng)對(duì)患者及陪護(hù)做好健康宣教并做好記錄進(jìn)行交接班。另外，護(hù)士在查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者家屬自己用繩子約束患者，要給予指導(dǎo)而采取正確的約束。本科老年患者采取約束時(shí)不能強(qiáng)拉肢體，以防扭傷或骨折，盡量保持功能位置[12]。

（4）規(guī)范護(hù)理操作程序，加強(qiáng)巡視留置胃管的患者在翻身拍背、吸痰、進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)先擺放好胃管，嚴(yán)格操作程序，動(dòng)作輕柔，不可過(guò)猛，以減少患者的不適。在中午及夜班上班人少時(shí)，特別是在患者拔管的高危時(shí)段（10Pm～2Am，5～7Am），護(hù)士要增加巡視病房次數(shù)，觀察患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，阻止患者的拔管行為。

4 小結(jié)

意外拔管的發(fā)生有醫(yī)護(hù)人員、患者、陪護(hù)等多方面的主觀、客觀因素，改進(jìn)胃管的固定方法，及時(shí)有效的肢體約束，積極采取有效溝通，落實(shí)本班職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程等，可減少非計(jì)劃拔管的發(fā)生。減少重新置管，可減少護(hù)士的工作量，減輕患者的痛苦，減少患者的支出，提高患者的滿意度。

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（收稿日期：2014-06-12）endprint