益氣活血通脈湯聯合小劑量低分子肝素防治髖部損傷術后下肢深靜脈血栓形成34 例*

夏玉光，劉又文，張漢深，毋中安

(1．焦作市中醫院，河南 焦作454002; 2．洛陽正骨醫院，河南 洛陽471000)

當前經濟和社會高速發展，高能量創傷和人口老齡化使得髖部損傷疾病的發病率逐年增高。髖部損傷術后下肢深靜脈血栓形成已成為當前乃至今后骨科醫師面臨的一個不可回避問題。2010 年1 月—2013 年7 月，筆者采用益氣活血通脈湯聯合小劑量低分子肝素防治髖部損傷術后下肢深靜脈血栓形成34 例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇我院骨傷科收治的髖部損傷術后下肢深靜脈血栓形成患者68 例，按1∶1 的比例隨機分為治療組和對照組。治療組34 例，男19 例，女16 例;年齡48～96 歲;病程1 d～3 a;其中股骨頸骨折15 例，股骨轉子間骨折10 例，全髖關節置換4 例，半髖關節置換5 例。對照組34 例，男17 例，女18 例;年齡48～96 歲;病程1 d～3 a;其中股骨頸14 例，股骨轉子間骨折13 例，全髖關節置換4 例，半髖關節置換3 例。兩組對比，差別無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照參考文獻［1］標準。發病急驟，患肢脹痛或劇痛，股三角區或小腿部有明顯壓痛，廣泛性腫脹，皮膚呈暗紅色，溫度升高，伴廣泛性淺靜脈怒張，Homan＇s 征陽性，深靜脈超聲或造影提示深靜脈血栓。

3 試驗病例標準

3．1 納入病例標準

①符合以上診斷標準;②股骨頸骨折、股骨轉子間骨折及股骨頭III、IV 期壞死。

3．2 排除病例標準

①嚴重出、凝血功能異常者;②嚴重心腦血管等疾病不能耐受手術的患者。

4 治療方法

對照組給予肝素鈉5 000 IU，皮下注射，術后1 d 1 次，連續7 d。治療組給予益氣活血通脈湯，藥物組成:黃芪30～90 g，紅花10 g，川芎10 g，當歸10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，牛膝15 g，獨活30 g，地龍10～20g，水蛭10～20 g，路路通30 g。加水煎汁至500 mL 于術前3 d 開始服用，早晚分服。手術當天停用，術后次日繼服至術后第7 天。術后次日加小劑量低分子肝素2 500 IU，皮下注射，1 d 1 次，連續7 d。

兩組隨訪觀察至術后3 個月后判定療效。

5 觀測指標及方法

對符合納入病例標準和排除病例標準的髖部損傷術后患者分別于術前1 周內，術后48 h、第7 天、第14 天檢測患者血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、凝血酶時間、D－二聚體，并行雙下肢靜脈超聲檢查。

6 統計學方法

采用SPSS 13．0 統計分析軟件處理。計量資料數據以均數()± 標準差(s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料組間比較采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0．05 為差別有統計學意義。

7 療效判定標準

按照參考文獻［1］的標準。痊愈:①站立20～30 min，行走1 500 m 后，無明顯腫脹疼痛、沉重感、壓痛。②下肢浮腫明顯消退或完全消退(以平面周長對比，大腿以髕骨上緣15 cm 以上，小腿以脛骨粗隆以下10 cm 測周長)，同健側相比，周徑小于2 cm。③彩色超聲多普勒血管顯影完全相通。顯效:①站立15～20 min，行走1000 m 后，腫脹比治療前明顯好轉。②下肢浮腫明顯減輕，平面周長同健側相比不大于3 cm。③彩色超聲多普勒血管顯影大部分再通。有效:①站立10 min 內，行走500 m后，疼痛腫脹比治療前有所改善。②下肢浮腫減輕，平面周長同健側相比較治療前稍有好轉。③彩色超聲多普勒血管顯影小部分再通。無效:治療后癥狀與體征均無改善，或患肢水腫加劇，并發肺栓塞。

8 結 果

8．1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經Ridit分析，u=2．19，P＜0．05，差別有統計學意義。

表1 兩組療效對比

8．2 不良反應

治療組未出現明顯毒副作用，僅出現2 例肝腎損害;對照組過敏反應1 例，消化道出血2 例，肝腎損害3 例，肺栓塞1 例。治療組術中出血量較對照組明顯減少，斷端愈合時間較對照組提前。

9 討 論

目前，國內外大多學者一致認為:血流緩慢、血管內膜損傷及血液高凝狀態是下肢深靜脈血栓形成的主因。Virchow 早在1856 年就提出“Virchow 三聯征”，認為血流緩慢、血管內膜損傷、血液高凝狀態導致凝血通路紊亂而造成下肢深靜脈血栓形成［2］。本組髖部損傷患者大多為中老年人，術前因髖部骨折而不得已臥床致使肢體活動量明顯減少，中、老年人心、肺靜脈瓣膜功能減退或器質性病變往往又會使得下肢血流處于相對緩滯狀態，在手術時還會因制動、麻醉、止血帶等醫源性因素進一步加重血液淤滯，同時創傷或手術等應激狀態又會使機體釋放大量組織因子、凝血酶原，進而使血液凝固性加重。手術造成的失血、脫水也可加重血液濃縮。同樣，術中還可能會存在血管間接損傷可能，如骨水泥熱損傷、感染性損傷、機械性損傷等［3］。以上多種因素都為髖部損傷術后下肢深靜脈血栓的發生提供了較大的可能性。

高齡、肥胖、吸煙、血栓史、糖尿病、心功能不全等中老年人自身相關因素往往會使機體血液處于一種高凝狀態。臨床研究表明:中老年人血漿黏度明顯增高，主要表現為血清清蛋白減少，球蛋白、脂蛋白、纖維蛋白原增多，特別是脂蛋白的增多會導致血流緩慢、血管硬化、管腔狹窄，形成了中醫學“脈不通，血不流”的淤血病理。臨床研究也證實:中老年人臟腑功能低下的本質在于氣虛血瘀，具體表現在微循環的障礙、血液流變性的改變以及各個主要臟器血管形態的變化，使得神經、內分泌、免疫能力以及主要臟器機能等均受到影響，從而表現出一系列病理改變。這種微循環障礙就表現為氣血失衡狀態，即中醫學之“氣虛血瘀”。所謂虛即氣虛，就是血細胞及血清清蛋白減少;所謂實即血瘀，就是血液成分聚集成團，血液黏度增高。

《黃帝內經》早有“脈道以通，血氣乃行”“脈痹”“疏其血氣，令其條達”等論述;《備急千金藥方》有“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱”記載;《血證論》提出了“宜化去瘀血，消利腫脹”“有瘀血腫痛者，宜消瘀血”“瘀血消散，則痛腫自除”。說明中醫學對DVT 病因及臨床表現在古代就有了一定認識。中醫學認為:氣血是構成人體最基本物質，是臟腑、經絡、組織、器官進行生理活動的物質基礎?！把}流通，病不得生”“氣血不和，百病乃變化而生”。血循行于周身脈管之中，流布全身，環周不休;氣升降出入，無器不有;二者并行供給機體之所需。外傷、跌仆等外在因素往往會導致髖部皮肉筋骨脈受損，骨斷筋傷，經脈破損;血溢脈外，氣隨血脫;氣血失衡，流通受阻，瘀血停滯;經脈痹阻，氣機停滯;氣血失調，氣化功能減退;氣化受損，臟腑生理功能無法正常發揮，從而進一步加重氣血失衡，致使機體處于氣虛血瘀狀態。

益氣活血通脈湯從中老年人氣血不足、臟腑功能低下，骨折后氣血虧虛加重等臨床特點入手，在充分掌握本病病因、病機、發病機理的基礎上，借鑒清代名醫王清任《醫林改錯》中補陽還五湯之氣虛血瘀理論，大膽倡導氣虛血瘀脈阻病機，設立益氣活血通脈大法。方中重用黃芪，大補人身之元氣，氣旺則血行;當歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍補血活血，化瘀通脈;水蛭、地龍、路路通具有較強搜經通絡、化栓導滯功效;牛膝、獨活不僅能夠引藥下行，而且也是治療下肢筋骨損傷之要藥?，F代藥理研究證明:補陽還五湯具有擴張血管，改善微循環，提高組織耐氧能力，改善血液流變學性質，降低血脂，抗動脈硬化，調節血流分布，改善心臟功能，抑制血液凝固，抗血栓形成及預防血栓再發，促進出血和滲出物的吸收，促進組織修復和再生，抗血小板聚集，降低纖維蛋白原。藥理學研究也證實:黃芪多糖具有升高紅細胞比容、增加紅細胞數，抗骨質疏松等作用;赤芍具有抗血栓形成、抗血小板聚集、降血脂和抗動脈硬化等作用;當歸具有抑制血小板聚集作用、抗血栓等作用;川芎具有增加冠脈血流量，降低心肌氧耗量等作用;桃仁能夠增加動脈血流量，降低血管阻力，使出血及凝血時間明顯延長;紅花黃色素具有顯著抑制血小板聚集，延長凝血酶原和凝血時間作用;地龍、水蛭具有較強溶栓和抗凝作用。

綜上所述，益氣活血通脈湯之立法切中病機，遣藥獨具心裁，配伍合理精當，旨在改善術后患肢靜脈血流緩慢和血液高凝狀態，從血液動力學和微循環角度詮釋了益氣活血通脈湯益氣活血、化瘀通脈之獨特功效，故在臨床中能夠與小劑量低分子肝素協同運用，以防治髖部損傷術后DVT 的發生。

10 參考文獻

［1］王全勝，劉革命．下肢深靜脈血栓形成的辨證分型與血漿內皮素及腫瘤壞死因子的關系［J］．吉林中醫藥，2003，23(6):18．

［2］李令根，趙鋼．周圍血管病臨床治療［M］．北京:人民軍醫出版社，2004:170－171．

［3］Hiu．S，l Holtz．man．G．I，Matrin．Detal The origin of lower extremity deep vein thrombi in achte thrombosis［J］．J．S．wrg(Am)，1997，173(6):485．

［4］GILLESPIEW，MURRAYD，GREGGPJ，D，et al．Risand benefit of prophy laxis again stvenous thromboembolism inorthopaedic surgery［J］．J Bone Joint Surg，2000，82(1):475－479．