兩點法腰硬聯合麻醉在上腹部手術中的應用研究

徐德朋，王全英，文曉兵，周 文，張燕燕，袁麗麗

(解放軍第九七醫院麻醉科，徐州 221004;*通訊作者，E-mail:18936365810@189.cn)

硬膜外麻醉具有操作簡便、阻滯范圍可控性好、對循環呼吸影響小、容易管理、費用低等優點被廣泛應用。然而，硬膜外麻醉下腹部手術時頻繁嚴重的牽拉反應，影響操作，通常認為這與阻滯不全尤其內臟神經阻滯不全有關［1－4］。在腰硬聯合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)很少出現這種情況，但其主要用于下腹部以下手術，在上腹部手術中應用資料較少。本研究探討兩點穿刺法CSEA(two-point CSEA)［5］在上腹部手術中的應用，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇和分組

本院2012－06～2012－12椎管內麻醉的上腹部手術126例，根據住院單雙號分為 Two－point CSEA組(n=69)和單純硬膜外EA組(n=57)。

1.2 麻醉方法

術前常規用藥，病人入手術室后常規行ECG、HR、BP、SpO2監測。建立靜脈通道，快速輸入羥乙基淀粉500 ml。EA組于T8－9間隙常規行硬膜外腔穿刺，向上置硬膜外導管3－5 cm，仰臥位，給2%利多卡因3－5 ml試驗量，然后分次給予首次量，直至阻滯上界達T4。two-point CSEA組先于T7－8常規硬膜外腔穿刺，向上置管3－5 cm，隨給予試驗量2%利多卡因3－5 ml。接著用腰硬聯合針行腰椎穿刺(穿刺點為L2－3范圍)，成功后經針注入復合布比卡因溶液3 ml(0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml)，置仰臥位。如果腰麻平面未達T4，經硬膜外導管分次給藥，直至阻滯上界達T4。酌情間隔30－60 min追加用藥維持麻醉直至手術結束。以咪芬合劑(咪達唑侖 2 ml，10 mg:芬太尼 2 ml，0.2 mg 混合)輔助麻醉［6］。術中根據病人循環、出血情況調整輸液，若血壓低時則給予麻黃堿維持。鼻導管吸氧，維持SpO2不低于95%。

1.3 記錄指標

記錄麻醉誘導時間(注藥至20 min)，局麻藥量，阻滯神經節段數、輔助用藥量，手術時間等。

1.4 麻醉效果評估

采用止痛可視尺法(VRS)評估鎮痛效果［7］:0級，無痛;Ⅰ級，輕微疼痛;Ⅱ級，中度疼痛;Ⅲ級，劇痛。根據手術醫生對腹肌松弛的體驗評估肌松程度［8］:0級，非常滿意，無腹肌緊張;Ⅰ級，滿意，有腹肌緊張，但可接受;Ⅱ級，不滿意，腹肌緊張，手術無法進行。內臟牽拉反應分級［4］:0級，腹部操作時無疼痛或惡心嘔吐;Ⅰ級，有輕微疼痛或惡心嘔吐，但能忍受;Ⅱ級，有嚴重疼痛或惡心嘔吐，甚至鼓腸，甚至無法進行手術。

1.5 統計學分析

2 結果

兩組病人一般資料類似，具有可比性(見表1)。

表1 兩組病人一般資料Table 1 The general information of patients

兩組患者手術時間無統計學差異(P＞0.05);two-point CSEA組阻滯完善時間、局麻藥用量以及咪芬合劑用量明顯少于單純硬膜外麻醉組(P＜0.05，見表2)。two-point CSEA組阻滯神經節段數與EA組比較，差異有顯著性(P＜0.01);two-point CSEA組鎮痛效果和肌松程度好于EA組(P＜0.05);而內臟牽拉反應輕于EA組(P＜0.05，見表3)。兩組病人麻醉完善時心率、血壓、呼吸以及SpO2改變類似，差異無統計學意義(P＞0.05)，twopoint CSEA組術中輸液量略大于EA組，差異有統計學意義(見表4)。

表2 兩組病人麻醉時間和用藥比較Table 2 Comparison of anesthetic time and dosage between two groups

表3 兩組病人麻醉效果比較Table 3 Comparesion of block range，muscle relaxation，stretch reaction and anesthetic effects between two groups

表4 兩組病人麻醉完善時血壓、心率等參數比較Table 4 Comparesion of blood pressure，heart rate and SpO2 between two groups

3 討論

腹部內臟器官受交感神經和副交感神經雙重支配，其中重要的有內臟大神經起自脊髓T4－10節段，內臟小神經起自脊髓T10－12節段，盆腔神經叢來自S2－4骶節和尾節，同時還有迷走神經和骶部副交感神經參與到腹腔神經叢中支配腹腔臟器［1］。硬膜外麻醉下，腹部手術中探查、牽拉、沖洗等涉及到整個腹、盆腔臟器，即使阻滯平面寬達T4－L1，還會出現疼痛、惡心嘔吐、體動、肌緊張等牽拉反應，需較大劑量的鎮痛、鎮靜藥輔助麻醉。本資料顯示單純硬膜外麻醉平均阻滯神經節段為11節段，在滿足上端阻滯平面的同時幾乎不能夠完全阻滯來源于脊髓的盆腔神經叢以及骶尾部的內臟神經。two-point CSEA組阻滯范圍平均為21節段，麻醉平面以下的軀體神經、植物內臟神經等完全被阻滯，因此肌松程度、止痛效果、抑制內臟牽拉反應均較完善。twopoint CSEA可以獲得腰麻的阻滯質量，容易掌控的阻滯范圍，克服單純硬膜外麻醉阻滯范圍小和不完善的缺點。在阻滯平面達到T4以上時，才能廣泛地阻滯腹腔內臟大、小及盆腔神經叢，因此，我們把阻滯的上界調控于T4左右，適合腹部大多數手術。

傳統腰－硬聯合麻醉采用一點雙針法，即硬膜外穿刺針和腰麻針從一個椎間隙進入和給藥，腰麻和硬膜外的兩個阻滯范圍多數是重疊的［5］，平面以下阻滯程度完善，而硬膜外給藥向頭端擴散減少，增加麻醉平面有限，因此不適合中上腹部手術。而兩點法穿刺和注藥，除藥物在蛛網膜下隙以重力的方式擴散外，硬膜外腔注藥點遠離腰穿注藥點，使阻滯范圍大大增加，疊加部分縮小，改善阻滯范圍和質量，因而在本研究中對硬膜外穿刺點的選擇較EA組偏上一個間隙。兩點法腰－硬聯合麻醉，可以根據手術切口位置選擇硬膜外穿刺部位，使支配切口的神經根更直接地與藥物接觸。在本研究中對止痛、肌松和牽拉反應量化評價顯示two-point CSEA的麻醉效果比單純硬膜外麻醉強。

雖然入室后快速輸入膠體液，兩組病人麻醉后循環指標有明顯改變，經快速輸液和適當用升壓藥基本都能迅速逆轉，相比來說，two-point CSEA病人術中液體需要量較大。盡管麻醉平面達T4左右，經精心的液體管理，無1例發生嚴重低血壓或循環虛脫，同時無發現明顯的呼吸改變。因此，腰硬聯合麻醉用于上腹部手術效果確切且相對安全。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2010:633，1086，1284－1285.

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