不同下肢神經阻滯復合全麻用于老年膝關節置換術的臨床效果

羅振國，肖 莉，吳 剛，李 靖，董補懷，薛榮亮*

(1西安交通大學醫學院附屬紅會醫院麻醉科，西安710054;2西安交通大學第二附屬醫院麻醉科;*通訊作者，E-mail:xuerl299@163.com)

全膝關節置換(total knee roplarthasty，TKA)的應用越來越廣，隨人群對健康生活要求的提高，這種趨勢可能繼續存在［1］。這類人群多合并心肺疾患，全麻術中血流動力學穩定性差，而且術后鎮痛欠佳。神經阻滯具有阻滯范圍明確，機體影響小，術后鎮痛確切等優點［2］。股神經和坐骨神經是下肢支配下肢的兩條主要神經，而且兩種阻滯聯合使用的臨床效果未見報道。本研究擬比較不同下肢神經阻滯用于全膝關節置換術的臨床效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者由本人或委托人簽署知情同意書。選擇2013－09～2013－11西安交通大學醫學院附屬紅會醫院擇期行單側膝關節置換患者48例，ASA分級Ⅰ－Ⅱ級，年齡60－78歲，體重51－83 kg，無局部皮膚感染、無出血傾向、無局麻藥或阿片類藥物過敏史、無外周神經系統疾病。采用隨機數字表法，將患者分為三組(n=16):全麻組(Ⅰ組)、股神經阻滯組(Ⅱ組)和股神經阻滯+坐骨神經阻滯(Ⅲ組)。

1.2 麻醉方法

1.2.1 神經阻滯 Ⅱ組于誘導前在神經刺激儀(Multistim SENSOR，PAJUNK，德國)定位下行股神經阻滯。患者仰臥，穿刺點消毒，鋪無菌單。刺激儀初始參數設置為電流1 mA，神經刺激針(UniPlex NanoLine，22G×50 mm，PAJUNK，德國)向頭端以45°刺入皮膚，進針后當股四頭肌收縮出現“髕骨舞蹈”時，下調刺激儀電流至0.3 mA時仍見股四頭肌收縮運動，注入0.5%羅哌卡因(批號:MA1796，阿斯利康)20 ml。注藥時先預注5 ml，再增大電流不見股四頭肌運動，表明局麻藥已在股神經周圍浸潤，隨后繼續注藥，注藥同時按壓穿刺部位的遠端，以利于局麻藥在股神經周圍浸潤和擴散。Ⅲ組患者完成股神經阻滯后，側臥在刺激儀引導下給予0.5%羅哌卡因(批號:MA1796，阿斯利康)20 ml完成坐骨神經阻滯。Ⅱ、Ⅲ組均在神經阻滯10 min后開始誘導。

1.2.2 麻醉誘導 咪唑安定0.05mg/kg，舒芬太尼0.1－0.5 μg/kg，丙泊酚 1.5 mg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，氣管插管后機械通氣，氧流量 1.5－2.0 L/min，潮氣量8－10 ml/kg，呼吸頻率10－12次/min，吸呼比(I∶E)1∶2，維持 PETCO235－45 mmHg。麻醉維持:吸入七氟烷1.5%，持續泵注丙泊酚2－4 mg/(kg·h)，調節丙泊酚用量，維持BIS 45－55之間;持續泵注0.1－0.5 μg/(kg·min)的瑞芬太尼，調節瑞芬太尼用量維持MAP波動幅度不超過基礎值的20%;術中心率維持在55－100次/min，間斷靜注順阿曲庫銨0.1 mg/kg。縫皮結束停止七氟烷吸入及丙泊酚和瑞芬太尼泵注。

1.2.3 術后管理 術畢所有患者送麻醉恢復室(PACU)。術后所有患者均予靜脈自控鎮痛(PCIA)，配方如下:舒芬太尼100μg+托烷司瓊10 mg+0.9%生理鹽水至100 ml，背景速度2 ml/h，自控追加量0.5 ml/次，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

①記錄蘇醒時間及蘇醒期躁動發生情況;②記錄麻醉前(T1)、手術開始(T2)、手術開始后60 min(T3)、術畢(T4)各時點HR及MAP;③記錄術后6 h、12 h和24 h靜息和活動VAS評分;④記錄術后12 h和24 h內舒芬太尼消耗量。

1.4 統計學分析

2 結果

所有患者均順利完成研究。三組患者一般情況，ASA分級和手術時間比較差異無統計學意義(P＞0.05);與Ⅰ組比較，Ⅱ組和Ⅲ組蘇醒時間明顯短，蘇醒期躁動發生少(P＜0.05，見表1)。T2、T3、T4時Ⅰ組HR、MAP較Ⅱ、Ⅲ組增快、升高明顯(P＜0.05)，Ⅰ組 HR、MAP 在 T2、T3、T4時均較 T1增快、升高明顯(P＜0.05，見表2)。

表1 三組患者一般情況及手術情況比較 (n=16)Table 1 Comparison of general clinical and surgical data among 3 groups (n=16)

表2 三組患者各時點HR、MAP比較 (n=16)Table 2 Comparison of HR and MAP at different time among 3 groups(n=16)

術后6 h及12 hⅠ組VAS(靜息痛和活動痛)評分高于Ⅱ、Ⅲ組(P＜0.05);Ⅲ組 VAS評分(活動痛)低于Ⅱ組(P＜0.05，見表3)。

術后12 h和24 h內舒芬太尼消耗量Ⅰ組明顯多于Ⅱ、Ⅲ組，見表4。

表3 三組患者術后不同時點VAS評分(靜息/活動痛)比較 (n=16)Table 3 Comparison of VASscores(rest/movement pain)at different time among 3 groups(n=16)

3 討論

本研究表明，股神經阻滯或股神經阻滯聯合坐骨神經阻滯復合全麻用于老年膝關節置換術麻醉效果較單純全麻滿意，對血流動力學影響小，并能增強術后鎮痛效果。

隨年齡增長腰椎的退行性變及圍術期抗凝藥物的應用限制了椎管內麻醉用于老年膝關節置換術。全麻雖可抑制邊緣系統等對皮層的投射，但不能完全阻斷傷害性刺激向中樞的傳遞［3］。過度的傷害性刺激致使藍斑－去甲腎上腺素能神經元/交感－腎上腺髓質系統和下丘腦－垂體－腎上腺皮質軸興奮發生神經內分泌反應，引起血壓、心率升高。膝關節置換術手術創傷大、術中止血帶及術后劇烈疼痛均構成圍術期的傷害性刺激。止血帶充氣后，機體依次發生細胞無氧代謝、細胞酸中毒、下肢脹痛及高血壓等［4］。神經阻滯可以使神經支配區域的感覺和運動功能暫時喪失并阻斷傷害性刺激的上行傳導，穩定術中血流動力學，縮短麻醉復恢時間，降低術后并發癥發生。神經阻滯復合全麻還可減少全麻藥物用量和圍術期阿片類藥物用量［5］。本研究中復合神經阻滯的Ⅱ組、Ⅲ組患者較單純全麻Ⅰ組患者的術中血壓、心率波動小，麻醉蘇醒時間短，蘇醒期躁動發生率低。但復合神經阻滯的Ⅱ組和Ⅲ組比較未見血流動力學之間的明顯差異，可能與股神經更多支配手術區域和止血帶區域，而坐骨神經參與支配少有關。

滿意的膝關節置換術術后鎮痛有利于關節早期功能鍛煉，促進關節功能恢復［6］。支配膝關節的神經有股神經、閉孔神經、股外側皮神經及坐骨神經。即使阻滯上述全部神經，術后止痛不徹底的可能性仍然存在［7］，所以Ⅱ組、Ⅲ組同樣需要靜脈持續鎮痛。復合了下肢神經阻滯的Ⅱ組、Ⅲ組患者術后疼痛輕，舒芬太尼消耗量少。隨訪中發現單次下肢神經阻滯持續時間多在12 h左右，所以本研究只觀察了術后24 h的鎮痛情況。手術操作前有效的神經阻滯通過超前鎮痛、術中鎮痛和術后鎮痛降低圍術期患者的痛閾。雖然股神經阻滯增強膝關節置換術后鎮痛效果得到廣泛認可，但對于聯合坐骨神經阻滯的必要性有人提出質疑［8］。本研究顯示:股神經阻滯聯合坐骨神經阻滯對膝關節置換術后靜息痛并未帶來明顯增強效果，但可減輕患肢運動痛，這與王懷江等［9］結論一致。考慮原因:坐骨神經阻滯減輕了膝關節活動時后側的牽拉痛。

本研究中，選擇股神經阻滯及股神經阻滯聯合坐骨神經阻滯復合全麻，若選擇腰叢阻滯復合全麻臨床效果是否更好，大樣本多中心研究結果如何，改變局麻藥濃度或劑量是否能取得更好效果，有待進一步研究。

綜上所述，全麻下行老年膝關節置換術，復合股神經阻滯或股神經阻滯聯合坐骨神經阻滯比單用全麻，術中血流動力學穩定，蘇醒快質量高，并能增強術后鎮痛效果，聯合坐骨神經阻滯更有利于早期關節被動活動。

表4 三組患者術后舒芬太尼消耗量的比較 (μg，n=16)Table 4 Comparison of the consumption of sufentanil among 3 groups(μg，n=16)

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