補肺活血中藥對間質性肺病合并肺部感染患者肺功能的影響

韓桂玲 李得民 張紓難

(中日友好醫院中醫肺病科，北京，100029)

間質性肺疾病(Interstitial Lung Disease，ILD)是一組主要累及肺間質、肺泡和(或)細支氣管的肺部彌漫性疾病[1]。這組疾病不僅累及肺間質，也累及腺泡的氣腔結構，在終末細支氣管遠端即肺腺泡有各類細胞浸潤和細胞外基質沉積，甚至有時可累及氣道，故又稱彌漫性實質性肺病(Diffuse Parenchymal Lung Disease，DPLD)[2]。感染是引起這類疾病病情惡化并需入院治療的最常見原因[3]。目前西醫對于間質性肺疾病合并肺部感染的治療，主要以氧療、抗感染、化痰平喘為主，而我科近年來從中西醫結合角度治療此病，取得了較好的臨床療效，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 參照陳灝珠主編的《實用內科學》中ILD的診斷標準[2]。合并肺部感染的診斷條件包括發熱、咳痰量增加或膿性痰、除肺部爆裂音外并可聞及濕啰音、血白細胞計數升高和(或血中性粒細胞計數升高)及胸部CT提示間質性肺改變并炎性浸潤影。

1.1.2 中醫診斷及辨證分型 參照張伯臾主編的《中醫內科學》[4]及《中醫臨床診療術語證候部分》[5]制定。主癥:1)喘息，2)憋氣，3)胸悶，4)氣短，5)咳嗽或咳唾涎沫;次癥:1)痰中帶血，2)惡風，3)汗出，4)疲倦，5)腰膝酸軟，6)唇甲紫黯;舌脈:舌質黯紅或淡黯，或有瘀點瘀斑，苔少或花剝;脈弱或沉細澀。主癥必備，兼次癥2項以上，結合舌脈可診斷。

1.2 納入標準 凡符合上述西醫診斷標準及中醫證候診斷氣虛血瘀標準，年齡30～80歲，簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 1)間質性肺疾病未合并肺部感染者，病情嚴重程度分期為晚期者。2)合并有消化道潰瘍、嚴重骨質疏松、糖尿病、結核等疾病者。3)合并心腦血管疾病、造血系統疾病等嚴重原發疾病者或精神病患者。4)不能配合服用中藥者。

1.4 一般資料 2010年12月至2013年12月在中日友好醫院中醫肺病科(中醫呼吸科)住院的符合ILD合并肺部感染診斷的患者81例，計算機隨機數字法分為2組。治療組41例，年齡30～80歲，平均(63.85±9.18)歲;男性15例，女性26例;病程0.5～5年，平均(3.16±1.61)年;病情嚴重程度分期早期18例，中期23例。對照組40例，年齡32～80歲，平均(65.00±11.38)歲;男性17例，女性23例;病程0.5～6年，平均(3.21±1.75)年;病情嚴重程度分期早期16例，中期24例。經統計，2組患者在年齡、性別、病程、病情嚴重程度上差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 對照組:適當調整ILD入院前的治療，同時根據ILD及肺部感染的診療指南，采用氧療、抗感染、化痰平喘等治療。

治療組:在對照組的基礎上，加用補肺活血中藥治療，主要藥物組成:西洋參10 g，三七粉3 g，山茱萸10 g，五味子 10 g，紫菀 12 g，麥冬 10 g，白果10 g，丹參20 g，炙甘草8 g。西洋參單煎，加水300 mL煎至100 mL，三七粉沖服，其余藥物由我院中藥煎藥室采用智控煎藥機ZKJ－1A10代煎，煎至400 mL，1劑湯藥每日分兩次口服。從入院到出院一直口服湯藥治療。

2.2 觀察指標及檢測方法 1)觀察患者治療前、出院前動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、肺總量(Total Lung Capacity，TLC)、一氧化碳彌散率(Carbon Monoxide Diffusion Rate，DLCO)的變化。2)觀察臨床癥狀、體征、血常規及胸部CT變化以作為出院的標準。3)安全性指標包括尿常規、肝功能(ALT，GGT)、腎功能(BUN，Cr)、心電圖檢查及其他不良反應(如惡心、嘔吐等)。

2.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計學處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗;非等級計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 脫落及失訪情況 本研究共入組81例，試驗過程順利，無脫落及失訪。

3.2 2組治療前后動脈血氣分析變化 經t檢驗后表明，治療后，2組患者動脈血氧分壓均有明顯升高(P＜0.01)，動脈二氧化碳分壓也有明顯下降(P＜0.05)，但聯合補肺活血中藥治療組的患者的動脈血氧分壓升高更明顯(P＜0.05)。詳見表1。

表1 2組治療前后動脈血氧分壓、二氧化碳分壓比較

3.3 2組治療前后肺總量、彌散率變化 經t檢驗后表明，治療后，2組患者的肺總量、彌散率均有明顯升高(P＜0.01)，但聯合補肺活血中藥治療組的患者的肺總量、彌散率升高更為顯著(P＜0.05)。詳見表2。

表2 2組治療前后肺總量、彌散率比較

3.4 2組住院時間比較 經χ2檢驗，較對照組，治療組住院時間明顯縮短，二組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表3 2組住院時間比較

3.5 2組治療前后安全性指標比較 治療前后分別對所有患者進行尿常規、肝功能(ALT，GGT)、腎功能(BUN，Cr)、心電圖檢查各1次，2組均未出現明顯的肝腎功能及心電圖損害。

4 討論

ILD是以彌漫性肺實質、肺泡炎癥和間質纖維化為基本病理改變，以活動性呼吸困難、胸部影像提示彌漫性浸潤陰影、限制性通氣障礙、彌散(DLCO)功能降低和低氧血癥為臨床表現的不同種類疾病群構成的臨床－病理實體的總稱。合并肺部感染時，其缺氧及肺換氣功能障礙更為嚴重。若感染控制不理想可能誘發肺內炎癥瀑布反應，導致在原有間質性肺病基礎上出現急性加重[6]。因此，對于合并肺部感染的間質性肺病患者，及時控制感染是非常重要的。

中醫多將“間質性肺疾病”歸屬“肺痿”范疇。肺痿是指肺葉痿弱不用，為肺臟慢性虛損性疾患，發病機理為肺燥津傷，或肺氣虛冷，氣不化津，以致津氣虧損，肺失濡養，肺葉枯萎[4]。張紓難[7]通過分析 ILD 的病因、疾病性質及演變過程，認為:肺痿無論虛寒、虛熱、寒熱錯雜，其病必有瘀血。ILD缺氧所致的瘀血見癥極為普遍，瘀血痼結是ILD基本的病理變化之一。本研究結果發現，在強有力的抗生素治療下，根據肺痿的病因病機，加用補肺活血中藥治療，可以明顯改善患者的動脈血氧分壓，提高肺總量及彌散率，縮短住院天數，與對照組比較有統計學意義(P＜0.05)。究其原因，方中西洋參味甘、微苦性寒，歸心、肺、腎經，能補助氣分，兼能補益血分，其性涼而不寒，具有益氣養陰、清熱生津之功效，現在藥理研究表明西洋參具有提高機體免疫力、抗腫瘤、抗缺氧、抗氧化及預防呼吸道疾病等作用[8];同時應用麥冬、五味子與西洋參共湊益氣養陰之效;山茱萸以補益肺腎，現代藥理研究表明山茱萸具有雙向調節機體免疫力、抗炎、抑菌、抗氧化作用[9];紫菀、白果與山茱萸合用可以增強斂肺降氣、止咳平喘之功;三七性溫、味甘、微苦、功能活血化瘀，為活血第一藥，現代藥理研究表明具有良好的止血、活血化瘀雙向藥理作用，還具有明顯的補血、抗炎、免疫調節作用[10];此外，本研究方案中丹參是畫龍點睛之品，“一味丹參，功同四物”，《名醫別表》云:“丹參專入血分，其功在于活血行血，內達臟腑而化瘀滯，外利關節而通脈絡”。藥理實驗證明丹參素能提高機體抗凝和纖溶活性、提高血小板內cAMP水平、抑制血栓素A2等前列腺素縮血管類物質的合成，具有明顯抗體外血栓形成，抑制血小板的聚集性，使血小板膜流動性顯著增加[11]。此外，丹參還能顯著增加外周和內臟微循環的灌注，對炎癥有抑制作用，促進胃功能的改善及對胃黏膜有屏障作用，還有鎮靜、抗衰老等作用。丹參具有改善紅細胞變形能力，抑制血小板聚集，降低血黏度，對PAF引起的血小板聚集和血栓形成等作用[12]。此外，體外研究表明，丹參中的隱丹參酮對大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、變形桿菌、乙型鏈球菌有較好的抑制作用[13]。炙甘草以補脾益氣、祛痰止咳、調和諸藥。諸藥合用，共奏調補肺腎、益氣養陰、活血化瘀之功。

因此，基于其病因病機、辨證論治及本研究的結果，補肺活血中藥治療ILD合并肺部感染的療效是肯定的，值得在今后臨床運用中進一步推廣實施。但由于本研究的樣本數有限，有可能影響結果的可靠性;同時，單盲法設計在客觀上增加了參與本研究的臨床醫生由于主觀因素產生偏倚的可能性，在一定程度上影響了研究結果的客觀性和可重復性。期待今后擴大調查范圍和樣本量，嚴格遵照雙盲法設計的要求，使觀察和評價更客觀、準確。此外，由于時間、人力、物力、經費等的限制，未進行藥理研究。今后可嘗試開展多中心的臨床研究和藥理實驗，進一步探討補肺活血中藥治療間質性肺疾病的整體、細胞和分子機制，為中醫藥在間質性肺疾病治療領域提供更充分的實驗依據，開啟新的研究方向。

[1]葉任高，陸再英.內科學[M].北京:人民衛生出版社，2004:92－100.

[2]陳灝珠，林果立.實用內科學[M].北京:人民衛生出版社，2010:1817－1820.

[3]Song JW，Hong SB，Lim CM，et al.Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis:incidence，risk factors and outcome[J].Eur Respir J，2011，37(2):356－363.

[4]張伯臾，董建華，周仲瑛.中醫內科學[M].上海:上海科學技術出版社，1998:49－52.

[5]國家技術監督局.中醫臨床診療術語證候部分[M].北京:中國標準出版社，1998:13.

[6]Agarwal R，Jindal SK.Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis:A systematic review[J].Eur J Intern Med，2008，19(4):227－235.

[7]張紓難.試論瘀血肺痿[J].上海中醫藥雜志，1994，40(1):7－9.

[8]馬寶蘭，秦緒花，史載祥，等.西洋參臨床藥理研究進展[J].江西中醫藥學院學報，2011，23(5):88－92.

[9]宋琦，周亞濱.中藥山茱萸藥理作用研究進展[J].中醫藥信息，2006，23(2):24－25.

[10]楊志剛，陳阿琴，俞頌東.三七藥理研究新進展[J].上海中醫藥雜志，2005，39(4):59－62.

[11]李承珠.丹參素對血小板釋放血管收縮物質的影響[J].中西醫結合雜志，1984，4(9):5651.

[12]徐宗佩，張伯禮，王益民，等.復方丹參滴丸對急性高黏滯模型鼠紅細胞變形性的影響[J].中草藥，2000，31(4):283.

[13]孫吉蘭，常云亭，宋海英，等.丹參的體外抑菌研究[J].時珍國醫國藥，2003，14(12):725.