0級糖尿病足中醫證型與凝血和免疫因子的相關性研究

張蘭蓉 魏丹蕾 周毅業 杜文堅

(1佛山市順德區中醫院，佛山，528333;2廣州市中醫醫院，廣州，510130)

DF是糖尿病血管病變和周圍神經病變的嚴重并發癥之一，隨著糖尿病患病率的快速遞增，糖尿病性足部潰瘍的患病率還在逐年上升，有10%的2型糖尿病患者在診斷時有足病的危險因素[1]，對早期DF即0級DF進行防治，可以預防糖尿病患者足部發生潰瘍，提高糖尿病患者的生活質量，減輕社會經濟負擔。研究顯示，DF的發生發展與凝血及免疫因素密切相關[2]、糖尿病合并微血管病患者循環中補體成分C3、C4水平增高[3]。在治療方面，研究表明抗凝和擴張血管是治療DF血管病變的主要措施[4]。中醫藥在研究DF方面的研究也取得了一定的進展，《糖尿病中醫防治指南糖尿病足》指出DF是因糖尿病日久，耗傷氣陰，五臟氣血陰陽俱損，肌膚失養，血脈瘀滯，日久化熱，灼傷肌膚和(或)感受外邪致氣滯、血瘀、痰阻、熱毒積聚，以致肉腐骨枯所致[5];王云飛、闕華發研究表明DF壞疽氣血兩虛證及濕熱毒盛證患者均存在免疫功能低下以及血管內皮、血小板功能異常的病理變化，濕熱毒盛證患者血管內皮功能受損尤為嚴重[6]。但DF中醫證型與凝血及免疫因素的相關性的未完全明確。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇廣州市中醫醫院內分泌科門診就診、住院的DF患者和單純糖尿病患者，健康人來源廣州市中醫醫院治未病中心。0級DF患者60例，其中男34例，女26例，年齡55～88歲，平均年齡(72±7)歲;單純糖尿病患者30例，其中男15例，女15例，年齡59～84歲，平均年齡(70±7)歲;健康人30例，其中男13例，女17例，年齡59～84歲，平均年齡(69±1)歲。

1.2 診斷標準 糖尿病診斷采用1999年世界衛生組織的2型糖尿病的診斷標準;DF診斷符合中華中醫藥學會《糖尿病中醫防治指南》(2007版)[7];0級DF中醫分型依據廣州市中醫醫院內分泌科“消渴脫疽早期”(0級DF)分型標準。

1.3 納入標準

1.3.1 0級DF納入標準 符合西醫DF診斷標準者;有0級DF的癥狀體征:肢體末端發涼、麻木、疼痛等，目前無潰瘍;年齡40歲以上，糖尿病病程5年以上;臨床資料完整者。

1.3.2 單純糖尿病納入標準 符合西醫糖尿病診斷標準者;年齡40歲以上;臨床資料完整者。

1.3.3 正常體檢者納入標準體檢者各項生化指標均正常，未發現器質性疾病;年齡40歲以上。

1.4 排除標準

1.4.1 0級DF排除標準 不符合DF診斷標準者或DF患者已出現潰瘍、感染、壞疽等;有嚴重肝、腎功能不全者;有下列并發癥:糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒等急性并發癥及急性感染;合并有其他嚴重疾病:如惡性腫瘤、心力衰竭、嚴重精神病、慢性酒精中毒等;妊娠和哺乳期婦女;病例資料不全。

1.4.2 單純糖尿病排除標準 不符合糖尿病診斷標準者;有嚴重肝、腎功能不全者;合并有糖尿病并發癥，如糖尿病腎病、糖尿病性心臟病、酮癥酸中毒昏迷等急慢性并發癥患者;合并有其他嚴重疾病:如惡性腫瘤、心力衰竭、嚴重精神病、慢性酒精中毒等;妊娠和哺乳期婦女;病例資料不全。

1.4.3 正常體檢者排除標準 有糖尿病及DF者;其他器質性病變;妊娠和哺乳期婦女。

1.5 研究方法 制定統一表格，記錄每一位0級DF、糖尿病患者及健康者的一般情況、實驗室檢查(包括血糖、糖化血紅蛋白、凝血指標、免疫指標等);同時記錄0級DF患者的病史、中醫四診信息和0級DF患者中醫證候分型等。

2 研究結果

2.1 0級DF的證型分布規律 60例0級DF患者中陽虛血瘀型 23例(38.33%)、陰虛血瘀型 15例(25%)、痰瘀阻絡型14例(23.33%)、氣虛血瘀型63例(10%)、肝腎虧虛型2例(3.33%)。

2.2 0級DF組與單純糖尿病組、健康人組凝血指標比較 見表1。

表1 0級DF組與單純糖尿病組、健康人組凝血指標比較(±s)

表1 0級DF組與單純糖尿病組、健康人組凝血指標比較(±s)

注:與單純糖尿病組比較，P＜0.05;與健康人組比較，P＜0.05，P＜0.05。

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表2 0級DF組與單純DM組、健康人組免疫指標比較(±s)

表2 0級DF組與單純DM組、健康人組免疫指標比較(±s)

注:與單純糖尿病組比較，*P＜0.05;與健康人組比較，△P＜0.05;▲P＜0.05。

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表3 0級DF不同證型凝血比較(±s)

表3 0級DF不同證型凝血比較(±s)

注:與肝腎虧虛組比較，＊＊P＜0.01;與氣虛血瘀組比較，△P＜0.05;與氣虛血瘀組比較，▲P＜0.05。

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表4 0級DF不同證型IgM、IgG、IgA、C3、C4比較(±s)

表4 0級DF不同證型IgM、IgG、IgA、C3、C4比較(±s)

注:與陰虛血瘀組比較，＊＊P＜0.01;與陰虛血瘀組比較，△P＜0.05;與陽虛血瘀組比較，▲P＜0.05;與陰虛血瘀組比較，□P＜0.05;與痰瘀阻絡組比較，■■P＜0.01。

IgM IgG IgA C3 C4陽虛血瘀組 1.28±0.46 12.32±1.81 1.88±0.89△ 0.93±0.30▲■■組別0.29±0.05 0.32±0.09陰虛血瘀組 1.42±0.45 13.56±1.65 3.12±0.71 1.51±0.29 0.37±0.11痰瘀阻絡組 1.78±0.49 8.53±1.29＊＊▲ 2.20±0.58△ 1.39±0.27 0.29±0.11氣虛血瘀組 1.39±0.99 9.2±2.71＊＊▲ 2.76±0.23 1.04±0.35□ 0.27±0.13肝腎虧虛組 1.18±0.64 10.54±0.68 2.32±0.22 1.08±0.18□

2.3 0級DF組與單純糖尿病組、健康人組免疫指標比較 見表2。

2.4 0級DF不同證型在凝血指標方面比較 由于APTT在0級DF組、單純糖尿病組、健康人組間比較均無統計學意義，表明APTT在3組無顯著差異，故在此不再做比較，見表3。

2.5 0級DF不同證型在免疫指標方面比較 見表4。

3 討論

DF病機多認為病性屬本虛標實，本虛以氣虛、陰虛、陽虛、氣陰兩虛為主，標實責之氣滯、血瘀、熱(火)毒、寒凝、濕熱、痰濁等[8]，“虛”是本病發病的根本原因和決定性因素，“瘀”是發病的關鍵，濕熱火毒之邪蘊結是發病的重要條件[9]，DF的發生、發展過程中，“瘀”“虛”是其主要的病因病機。瘀是在虛和邪的共同作用下產生，邪是在虛的基礎上外侵，因而虛、瘀兩大病理因素是DF難以愈合的關鍵[10]。

“瘀”即“血瘀”，近些年來的臨床研究已表明，糖尿病病程與血瘀證密切相關，其全程基本都存在著不同程度的瘀血阻滯，隨著病程的延長，其血瘀證呈升勢，而陰虛證反呈降勢[11]。文獻報道“血瘀”多與血管內皮、血小板功能異常有關[12]，血小板功能出現異常，易至血栓形成和凝血功能障礙。本研究進一步提示凝血指標中的PT、ACT、TT在0級DF患者、糖尿病患者及健康人有差異，且與氣虛血瘀和肝腎虧虛型0級DF相關性更密切。

“虛”屬于中醫正氣不足的范疇，相關研究提示正氣不足與機體的細胞免疫及體液免疫功能低下相關[13]。免疫因子中IgM、IgG的升高在某種程度上反映了機體可能存在某些自身免疫病，在組織損傷和急性炎癥時，C3、C4均增加;免疫球蛋白和補體可代表機體體液免疫狀態，是體內非特異性免疫的重要指標。有實驗結果顯示2型糖尿病無論是否并發血管病變，患者體內 IgA、IgM、C3、C4顯著升高(P＜0.01)，IgG無變化，證實機體中存在非活動性炎性反應;IgM和補體升高可能是機體非特異性免疫應答的結果[14];亦有研究表明老年2型DF患者IgG明顯下降而IgA，IgM，C3，C4水平在單純糖尿病組及健康組無顯著差異[15]。而0級DF為DF的早期，易于發生足部潰瘍，形成組織損傷或炎性反應，本研究恰好反映了0級DF患者比單純糖尿病、健康人更容易存在免疫功能的失調。

本研究結果證實，0級DF發生發展與凝血及免疫因素密切相關，在凝血指標中PT與肝腎虧虛型相關性更密切，ACT與TT與氣虛血瘀型相關性更密切并以陰虛血瘀型的免疫調節功能最差。

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