探討腰硬聯合麻醉在子宮下段剖宮產術中的應用

陳月文

(柳林縣人民醫院，山西 柳林 033300)

子宮下段剖宮產術(簡稱剖宮產術)是一種較為常見的婦產科手術，據有關臨床資料表明，很多孕產婦由于自身因素、社會因素等眾多方面因素的影響，使得剖宮產分娩率越來越高［1，2］。對術中麻醉的要求也越來越高，既要求良好的鎮痛、完善的肌松，又要保證產婦各項生理指標的平穩，以免對胎兒造成不良影響。腰硬聯合麻醉綜合了單純腰麻和連續硬膜外麻醉的雙重優點，彌補了剖宮產手術中連續硬膜外麻醉的不足。現將柳林縣人民醫院就腰麻聯合麻醉應用剖宮產術的情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年在柳林縣人民醫院行剖宮產手術的產婦72例，年齡21～38歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為連續硬膜外麻醉(CEA)組和腰硬聯合麻醉(CSEA)組，各36例，連續硬膜外麻醉組中年齡最大36歲，最小22歲，平均(26.38±9.64)歲，孕周37～40周;腰硬聯合麻醉組中年齡最大38歲，最小21歲，平均(25.74±9.94)歲，孕周36～40周。兩組產婦年齡、性別、孕周、產次等各項基本資料比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 麻醉方法

CSEA組采用腰麻硬膜外聯合穿刺針25 G/16 G，經L3～L4椎間隙行硬膜外穿刺。硬膜外穿刺成功后，經硬膜外穿刺針置入腰穿針，刺破蛛網膜有腦脊液流出后，注入0.75%布比卡因加10%葡萄糖注射液(2:1)重比重液1.8～2.0 mL，注藥速度控制在15～30 s，同時經硬膜外腔向頭端置硬膜外導管3～3.5 cm，平臥后，調節平面使麻醉平面控制在T8以下，取頭高位10～15°。若麻醉平面低或麻醉作用不能滿足手術需要時，可經硬膜外導管追加2%利多卡因和0.75%布比卡因注射液的混合液，但要注意，在經硬膜外導管給藥時，也要先給予2%利多卡因注射液3～4 mL試驗量，若無全脊麻表現后可繼續給藥。

CES組，用18號硬膜外穿刺針，經L2～L3椎間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，經硬膜外腔向頭端置管3～4 cm，產婦平臥后給藥，先給2%利多卡因注射液3～4 mL，無全脊椎表現后，視麻醉效果分次追加2%利多卡因注射液和0.75%布比卡因注射液12～16 mL，麻醉平面控制在T8以下。

兩組所有產婦在胎兒分娩后均注入縮宮素20 u，術中若出現低血壓，以及收縮壓低于術前20%或收縮壓低于90 mmHg，加快注射速度，手術床左傾15～20°。若不能糾正，可小壺加黃麻素10～15 mg，若出現心動過緩，小壺加阿托品0.5 mg，術后都使用硬膜外自控鎮痛。

1.3 觀察項目

對兩組產婦的起效時間和不良反應發生率及麻醉效果進行比對。

麻醉效果評價:0級麻醉失敗;Ⅰ級鎮痛效果一般，產婦感覺疼痛，需要輔助用藥，腹肌緊張，牽拉反射嚴重;Ⅱ級產婦無疼痛感覺，但對牽引反射有不適，腹肌松;Ⅲ級無疼痛及不適，腹肌松馳。

1.4 統計學方法

采用SPSS16.0軟件對統計資料進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗，均以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉起效時間和不良反應發生情況比較

研究結果顯示，CSEA組不良反應發生率略低于CEA組，但組間比較差異不具有統計學意義(P＞0.05)，而麻醉起效時間 CSEA組明顯短于 CEA組(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組產婦麻醉起效時間和不良反應發生況率的比較

2.2 兩組麻醉效果的比較

CESA組麻醉效果都在Ⅱ級以上，鎮痛完全，肌松滿意，產婦無牽拉不適，手術過程安靜;有5例產婦血壓下降，3例經快速補液手術床右傾15°后血壓回升，2例血壓低于麻醉前20%，給麻黃堿后好轉。CEA組有3例產婦自感疼痛，牽拉反應嚴重，腹肌緊張;8例產婦自感疼痛不適，腹肌松弛可滿足手術的需要，其他產婦無疼痛和牽拉不適，腹肌松弛，麻醉效果滿意;7例血壓下降，2例經快速補液，手術床左傾15°后血壓回升，5例給麻黃堿后好轉。腰硬聯合麻醉用于剖宮產手術效果確切，鎮痛完善，肌松效果滿意，產婦舒適度高，可持續用藥便于術后鎮痛。

3 討論

隨著剖宮產手術方式的改變對麻醉的要求越來越高，所以臨床麻醉工作者要對行剖宮產手術產婦的解剖、生理、內分泌的變化充分掌握，才能保障和提高母嬰生命質量。圍產期孕婦的解剖生理變化，主要表現為:a)激素水平增加，對局麻的敏感性增加，局麻藥的用量減少，孕激素使平滑肌松弛，胃的排空延長，增加了產婦返流誤吸的危險性。b)脊柱方面的變化，由于脊柱代償性前屈，在子宮收縮時，腦脊液可向頭側逆流，硬脊膜外腔和蛛網膜下腔變窄，在腹壓增加及子宮收縮的影響下，局麻藥極易向胸段擴散，同時加上孕婦對局麻藥敏感性增加，脊麻藥應減少用量，妊娠產婦應用少于非孕婦的局麻藥，也能達到同樣理想的麻醉效果。c)妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫，使椎靜脈系流的血流量增加，椎管靜脈叢呈緊張狀態，在硬膜外麻醉阻滯時穿刺針及導管較易誤入血管，增加了硬膜外腔出血和局麻藥毒性反應發生的機會。

腰硬聯合麻醉具有蛛網膜下腔阻滯與硬膜外麻醉的雙重優點。多數剖宮產手術都為急診手術，選用腰硬聯合麻醉可在短時間內完全阻斷交感神經及感覺運動神經，及時調整麻醉平面，使麻醉平面在T8以下，就能達到阻滯完善、肌松良好、內臟牽拉反應小的麻醉效果，為胎兒快速分娩出贏得時間，同時可彌補單次脊柱麻醉作用時間有限的問題，因可通過硬膜外導管隨時追加用藥，允許選擇更小的脊麻藥量，減少低血壓的發生率。而連續硬膜外麻醉，因產婦對局麻藥的敏感性增加，而硬膜外用藥量比脊麻相對大，所以局部麻醉藥不良反應發生概率相對較大且可危及母嬰生命安全。

由于采用了25G/16G穿刺針，腰穿針不會接觸手套和皮膚，避免了可能的異物進入腦脊液引起的無菌性炎癥，因腰穿針具有對蛛網膜的機械損傷小，腦脊液露出減少，從而降低了術后頭痛的發生率。

腰硬聯合麻醉中可引起一過性的血壓下降，由于腰麻后短時間內感覺運動神經被完全阻滯，使阻滯區域肌肉松弛，腹肌及子宮附屬韌帶松弛使子宮失去支撐，血管擴張，子宮對下腔靜脈的壓迫導致回心血量減少，心排血量下降，而出現仰臥位低血壓綜合征，此時需將手術床左傾10～20°，將子宮推向左側，解除對下腔靜脈的壓迫，同時快速補液，面罩吸氧血壓多可快速回升。

總之行剖宮產手術時，麻醉方式的選擇要根據產婦的緊急程度、母體的狀態、產婦個人的意愿來決定麻醉方式。術前麻醉者必須了解孕婦全身情況及手術史，麻醉史及可能出現的情況，并做好相應術前準備，嚴格控制麻醉平面以不超過T8為準，采用使子宮左移體位，對低血壓應及時處理［3］，維持麻醉期間產婦生命體征的平穩，保障母嬰的生命安全和質量。通過臨床觀察和總結，腰硬聯合麻醉在臨床應用中，能在短時間內達到完善的麻醉效果，迅速減輕產婦的痛苦，減輕胎兒宮內窘迫，減少了麻醉鎮痛藥的應用，大大提高了母嬰的安全性，彌補了脊麻的不足，便于術后的鎮痛，可安全應用于剖宮產手術。

［1］柳秋仙，沈云華.腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉在剖宮產術中運用的臨床效果比較［J］.浙江創傷外科，2013，18(04):589-590.

［2］徐斌彬，牛 巖.腰硬聯合麻醉在剖宮產中的臨床效果觀察［J］.中國醫學創新，2012，27(12):140-141.

［3］肖 忠，陳 慧.腰硬聯合麻醉在手術中的應用［J］.臨床醫藥實踐，2012，19(12):692-693.