耳針壓丸聯(lián)合枸杞子治療血液透析患者口渴癥的臨床研究

張 蕊 鐘 劍 王 玫 王世東 趙虎康 曹 釙

(1北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029;2北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700)

長期血液透析患者大多是少尿或無尿的，若攝入過多而又無法及時透析排出體內(nèi)多余的水分，將導(dǎo)致容量超負(fù)荷，增加心血管的負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)高容量型高血壓、水腫、心力衰竭，影響透析充分性，使腎功能進(jìn)一步惡化，最終增加患者心、腦血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險。因此控制攝入量與口渴就成了擺在透析患者面前的一對尖銳矛盾，因此迫切需要一種簡單有效的治療方法，改善患者口渴癥狀，控制透析間期體重增長，減少心、腦血管并發(fā)癥。本研究在前期試驗基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴大樣本量，觀察耳針壓丸聯(lián)合口嚼枸杞子改善維持性血液透析患者口渴癥狀，控制透析間期體重增加及二者之間的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 50例研究對象均為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院血液凈化中心規(guī)律透析3個月以上且伴有口渴癥狀的患者。其中，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎20例，高血壓腎病7例，多囊腎5例，腎病綜合征1例，糖尿病腎病17例;男性24例，女性26例;平均年齡(55±14)歲，平均干體重(59±14)kg，平均透析齡(49±29)個月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性腎臟病5期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照目前國際通用分期標(biāo)準(zhǔn)[1]:患者有慢性腎衰竭的臨床癥狀和慢性腎臟病史，GFR＜15 mL/(min·1.73 m2)或透析。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對于慢性腎功能衰竭的辨證分型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)簽署知情同意，患者對中西醫(yī)治療依從性好;2)接受規(guī)律血液透析治療時間≥3個月，透析方案:2～3次/周，4 h/次;3)年齡在18～80歲，病情相對穩(wěn)定。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)透析齡＜3個月，近3個月內(nèi)有急性左心力衰竭、慢性支氣管炎急性發(fā)作、腦血管意外失語，重癥感染等急性加重因素者;2)觀察期間血壓、血糖控制不理想者;3)嚴(yán)重的聽力障礙、語言表達(dá)障礙及精神不正常，不能正確回答問題者;4)對耳穴膠貼和枸杞子過敏者及其他不良反應(yīng)者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)凡不符合各納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的病例需予剔除;2)臨床資料不全的病例予以剔除。

2 方法

2.1 血液透析方式 透析器采用三醋酸纖維膜透析器。血管通路采用動靜脈內(nèi)瘺，抗凝劑采用最小全身肝素法，普通肝素首劑37.5～62.5 U/kg，維持量500～1 000 U/h;有出血傾向的患者采用低分子肝素首劑3 000 U，血流量為200～300 mL/min，透析方案為2～3次/周，4 h/次。

2.2 干預(yù)措施 在慢性腎衰竭常規(guī)對癥治療及血液透析基礎(chǔ)上給予耳針壓丸聯(lián)合口嚼枸杞子治療。1)耳針壓丸治療[2－3]:a.選穴:主穴為渴點、口、交感、神門、脾。配穴為陽虛加腎，陰虛加外耳點，陰陽兩虛可腎、外耳點共取，夾濕加皮質(zhì)下、大腸，夾熱加外鼻、肺，夾瘀加心、肝。b.操作方法:用75%乙醇棉球擦拭全耳，去除脫屑，再用干棉球擦干全耳。操作者用耳穴探測針找到陽性點，選準(zhǔn)穴位，并將帶有王不留行子0.5 cm×0.5 cm大小的膠布貼壓于穴位。每穴適當(dāng)按壓，力度以患者感到酸、麻、脹、痛、熱感，但能忍受，耳廓表面紅暈充血為度，重按為瀉，輕按為補，中等力度為平補平瀉。囑患者每日自行按壓4～5次(間隔3～4 h按壓1次)，每穴每次按壓時間約1 min，第1次由醫(yī)師對證確定補瀉手法，示范操作，使患者正確掌握。每次取一側(cè)耳穴，3～5 d后取另一側(cè)耳穴，如此更替，4周為1個療程，共治療2個療程。2)口嚼枸杞子[4]:5 g/次，2次/d，4周為1個療程，共治療2個療程。

2.3 觀察指標(biāo)及收集方法 1)口干渴強度評定:采用口干渴程度評分表[5－6](XQ)評分，在 0 周、1 周、2 周、3周、4周、5周、6周、7周、8周透析治療日，患者提前1 h到達(dá)透析室，休息20 min后行XQ評分;2)平均透析間期體重增加相對值:即每位患者每周所得的2～3個透析間期體重增加值的平均值/各自干體重;3)KT/V值:根據(jù)透析患者治療前、治療4周和治療8周透析前后生化檢查結(jié)果輸入北京市透析質(zhì)量控制中心監(jiān)測系統(tǒng)軟件計算所得;4)透前血鈉濃度變化:檢測治療前、治療4周和治療8周透前血鈉濃度變化;5)透前平均動脈壓:每周2～3個透析日，患者提前1 h到達(dá)透析室，休息30 min后開始測非造瘺側(cè)上臂血壓，測量兩次取平均值，求1周2～3個透析日所得平均動脈壓(MAP)的平均值即每周透析開始前平均血壓。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析資料，計量資料以(±s)表示，同一患者治療前后數(shù)據(jù)對比采用配對樣本t檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義，符合正態(tài)分布資料相關(guān)性分析用直線相關(guān)，不符合正態(tài)分布資料相關(guān)性分析用秩相關(guān)。

3 結(jié)果

3.1 治療前后口渴強度評分比較 患者治療4周和治療8周后，與治療前相比口渴強度評分均有非常顯著的下降(P＜0.01);與治療4周相比，患者治療8周后口渴評分有非常顯著的下降(P＜0.01)，見表1。

表1 治療前后口渴強度評分比較(±s)

表1 治療前后口渴強度評分比較(±s)

注:與治療前比較，＊＊P＜0.01;與治療4周比較，△△P＜0.01。

項目 治療前 治療4周 治療8周口渴強度評分 73.73±9.42 57.95±7.45＊＊ 22.53±4.51＊＊△△

3.2 治療前后平均透析間期體重增加相對值比較

患者治療4周和治療8周后，與治療前相比平均透析間期體重增加相對值均有非常顯著的下降(P＜0.01);同時與治療4周相比，患者治療8周后平均透析間期體重增加相對值有非常顯著的下降(P＜0.01)，見表2。

表2 治療前后平均透析間期體重增加相對值比較(±s，kg)

表2 治療前后平均透析間期體重增加相對值比較(±s，kg)

注:與治療前比較，＊＊P＜0.01;與治療4周比較，△△P＜0.01。

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3.3 治療前后透析前血鈉濃度、KT/V和透析前平均動脈壓變化 治療前后患者透析前血納濃度、KT/V和透析前平均動脈壓無顯著變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 透析前血鈉濃度、KT/V和透析前平均動脈壓變化(±s)

表3 透析前血鈉濃度、KT/V和透析前平均動脈壓變化(±s)

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3.4 口干渴強度評分與平均透析間期體重增加相對值 口干渴強度評分與平均透析間期體重增加相對值呈正相關(guān)(P＜0.01)，見表4。

表4 口干渴強度評分與平均透析間期體重增加相對值相關(guān)性分析(±s)

表4 口干渴強度評分與平均透析間期體重增加相對值相關(guān)性分析(±s)

例數(shù) 口干渴強度評分平均透析間期體重增加相對值相關(guān)系數(shù) P值數(shù)值450 45.20±7.13 3.47±0.01 0.39 0.00

3.5 口干渴強度評分與透析前血鈉濃度變化 口干渴強度評分與透析前血鈉濃度和透析前平均動脈壓無明顯相關(guān)關(guān)系(P＞0.05)，見表5。

表5 口干渴強度評分與透析前血鈉濃度和透析前平均動脈壓相關(guān)性分析(±s)

表5 口干渴強度評分與透析前血鈉濃度和透析前平均動脈壓相關(guān)性分析(±s)

例數(shù) 口干渴強度評分平均透析間期體重增加相對值相關(guān)系數(shù) P值數(shù)值150 51.20±7.13 137.30±2.82 0.05 0.49 450 45.20±7.13 101.29±13.69 0.48 0.14

4 討論

口渴癥狀是廣泛存在于維持性血液透析患者并嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的并發(fā)癥，因此也越來越受到廣大透析工作人員的關(guān)注。Martine等[7]發(fā)現(xiàn)大約有30%的維持性血液透析患者出現(xiàn)嚴(yán)重的口渴癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為口渴癥可以歸納為陽虛、陰虛、濕阻、血瘀、熱盛五型，研究證實血液透析患者的口渴癥以氣陰兩虛為主，其中肝腎陰虛證占血液透析患者中醫(yī)本證的33.3%[8]。分析其原因可能是血液透析患者普遍存在腎元不足、腎氣虧虛之象，加之患者透析前多有蛋白尿病史，精微下注，加之飲食中蛋白攝入不足，造成營陰不足[9]，陰液不足，不能制陽，虛火亢盛，灼傷津液;氣虛運化無力，津液代謝障礙，不能上承于口，導(dǎo)致口渴。西醫(yī)認(rèn)為引起血透患者口渴的因素主要包括鈉鹽攝入過多、缺鉀、血尿素氮增高、高血糖、血管緊張素水平增高、透后低血容量及心理因素等[10－14]。研究表明口腔干燥也可能導(dǎo)致患者口渴，液體攝入增加[15－16]。最近部分國外學(xué)者證實血液透析患者口腔干燥與口渴呈正相關(guān)[17]。Lopot等[18－19]認(rèn)為透析間期嚴(yán)重的口渴感是引起透析間期體重增加過多，引起各種嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥的主要原因[20]。研究表明心、腦血管并發(fā)癥是慢性透析患者的主要死亡原因，其中死于心血管意外者，約占所有死因的50%[21];死于腦血管意外的患者占總慢性透析患者死亡例數(shù)的第二位，約為14%，其中腦血管意外年發(fā)生率約1.66%[22－23]，而且流行病學(xué)調(diào)查表明，與同時期的正常人群比較，慢性透析患者腦血管意外的相對發(fā)病危險率明顯增高。

研究表明口渴癥并不是簡單的口腔局部病變，而是全身性疾病的反映，與神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)密切相關(guān)。耳針壓丸治療口渴癥是以耳穴的生物理論為基礎(chǔ)，以口渴癥的全身調(diào)節(jié)機制為切入點的臨床研究，有科學(xué)依據(jù)和實用性，研究表明[2，24－26]耳針壓丸法能明顯改善透析患者的口渴癥狀。耳穴是機體信息的反應(yīng)點和控制點，通過刺激相應(yīng)耳穴，能阻斷病理性沖動傳入，并調(diào)節(jié)其生理從而使其病患減輕或消失，達(dá)到治療的目的。而枸杞子藥食同源，甘平質(zhì)潤，滋補肝腎之陰，溫補派代表張景岳認(rèn)為:“枸杞味重而純，擅長補陰，陰中有陽，故能補氣;所以滋陰而不致陰衰，助陽而能使陽旺。而且現(xiàn)代研究認(rèn)為嚼服枸杞子，可治療因口腔唾液分泌物減少引起的口干渴癥狀。枸杞子益氣養(yǎng)陰，切中血液透析患者口渴之氣陰兩虛病機，治其本，為治療肝腎真陰不足，口干口渴之要藥。本研究將切中透析患者氣陰兩虛病機的枸杞子與簡便有效的耳針壓丸療法相結(jié)合，旨在通過耳針壓丸阻斷病理性沖動的傳入，嚼服枸杞子益氣養(yǎng)陰治其本，中西合璧從整體調(diào)節(jié)臟腑功能，標(biāo)本兼治，在中醫(yī)整體觀、辨證論治與口渴的西醫(yī)機制充分結(jié)合的基礎(chǔ)上，將二者治療口渴癥的作用最大化，從而減少透析間期體重增加，提高透析充分性，減少心腦血管并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。

從表1、表2、表4可知在耳針壓丸聯(lián)合口嚼枸杞子治療4周和治療8周后，患者口渴強度評分、平均透析間期體重增加相對值均有顯著下降，且療效隨療程增加而遞增，而且二者呈正相關(guān)。說明耳針壓丸聯(lián)合口嚼枸杞子能顯著改善MHD患者口渴癥狀，減少透析間期體重增加。從表3、表5可知，耳針壓丸聯(lián)合口嚼枸杞子并無改變透前血鈉濃度和KT/V值的作用，而且口渴癥的改善與透析前血鈉變化無明顯相關(guān)性。可見耳針壓丸聯(lián)合口嚼枸杞子不是通過調(diào)節(jié)血納濃度改善口渴癥狀，可能是通過改善機體的感覺或體液分布改善口渴癥狀。從表3、表5可知耳針壓丸法聯(lián)合枸杞子對非透析期間血壓無明顯改變，可能與本研究選取穴位旨在改善透析患者口渴癥，未針對性的選取降壓穴有關(guān)，有待進(jìn)一步研究證實。

綜上所述，可見耳針壓丸聯(lián)合口嚼枸杞子能明顯改善MHD患者口渴癥狀，減少透析間期體重增加，且療效隨療程增加而增大，二者呈正相關(guān)，進(jìn)而可能有助于提高透析充分性，減少高血容量型高血壓發(fā)生，減少心、腦血管并發(fā)癥，降低死亡率，從而提高患者生存質(zhì)量，延緩生存期。該方法簡便有效、操作方便，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。但耳針壓丸聯(lián)合口嚼枸杞子能明顯改善MHD患者口渴癥狀的療效需要用更嚴(yán)格的隨機對照雙盲的多中心臨床試驗進(jìn)一步驗證。

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