正向護理安全文化在護理缺陷管理中的應用

張洪敬，鐘守群，劉光碧，黃偉霞（重慶市璧山縣人民醫院：.護理部；2.ICU；.副院長辦公室；.急診科 02760）

隨著臨床醫學的發展和高新技術的應用，護理工作的難度和風險不斷增加，導致護理不良事件發生的概率也相對增加［1］。因此，如何降低護理不良事件的發生或在護理不良事件發生時及時予以上報和解決顯得非常重要。在以往的護理安全管理中，護理管理出現缺陷的原因有以下幾點：（1）醫院多采取縱向管理，科室間的管理各不相同，使得同樣的護理事故可能在不同時間內發生在不同的科室［2］。（2）醫院的醫療質量評價體系比較單一，許多科室的醫療質量僅以醫生的醫術水平做出評價，護理水平的高低并沒有真正納入評價中去。（3）醫院對護理安全管理的缺陷不夠重視，往往當護理不良事件出現時才予以應對。此外，醫院對醫療不良事件的嚴厲懲罰導致醫護人員對護理不良事件的認知度不夠，不能夠及時上報也是護理不良事件出現增多的原因。因此，加強醫院系統對護理缺陷的管理，提高醫護人員對護理不良事件的認知度并及時上報，才能提升醫院的護理管理質量和醫療質量，進而維護醫院和科室的聲譽［3－6］。自2010年本院建立正向護理安全文化結合非懲罰性不良事件上報制度實施，讓護理人員徹底轉變觀念，對不良事件上報不再看成工作不足，而是為團隊作出貢獻，在護理安全管理中取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本院為一所二級甲等綜合醫院，開放床位730張，現有注冊護士438人，護士與實際開放床位比例為0.47∶1，平均年齡30.79歲。其中大專及以上學歷護士占全院護士95.7%；中級以上職稱護士占全院護士23.1%。

1.2 方法

1.2.1 根據中國醫院協會“醫療安全（不良）事件報告系統”分級標準，對本院2010～2012年出現的不良事件數及不良事件上報數進行統計。

1.2.2 自制簡易問卷，對全院343名臨床護士進行護理安全文化建立前后發生缺陷后的心理感受進行調查。

1.2.3 正向護理安全文化的實施

1.2.3.1 正向護理安全文化理念來源員工在發現系統出現安全隱患、自己或別人出現了失誤之后，采取主動報告還是隱瞞的態度，反映了一個醫院安全文化的高低［7］，如何讓員工沒有顧慮地主動報告，是護理管理者應該思考的問題。本院護理管理團隊就如何改變護理管理者和護士對待護理缺陷的認識開展了頭腦風暴討論，提出從護理文化層面改變對待缺陷的觀念，給予發生缺陷的護士心理支持。

1.2.3.2 加強安全思想教育，營造安全文化氛圍護理部定期組織全員護士學習《醫院事故處理條例》、《醫院感染管理規范》、《侵權責任法》及醫院制定的《制度與職責》，定期進行培訓和考核，把“安全第一”作為護理活動的主要價值取向，將安全理念滲透到每一個護理人員的心中。同時利用護士長例會對曝光的醫療護理事件進行討論并及時總結，汲取教訓，避免類似事故的發生。將護理安全納入醫院的日常管理，督導全院護士樹立安全護理意識，倡導安全第一的工作理念，奠定安全文化的思想基礎。

1.2.3.3 取得領導支持，給予制度保障領導必須認識到患者安全問題主要是系統的問題，而不是員工的問題，所有醫療錯誤及與不良事件相關的流程均可提供系統改進的信息；從長遠看，改進系統應比教育員工更小心結果更好［8］。通過反復與領導及職能部門溝通，在本院醫療缺陷管理制度中建立無懲罰性報告不良事件機制，鼓勵護士積極主動上報護理不良事件，摒棄個人處罰，對于醫療不良事件主動報告者給予事故降級或免責處理。

1.2.3.4 廣泛宣傳，改變觀念正向護理安全文化的建立讓大家意識到發現隱患、報告不良事件，不是為了針對個人和追究責任，而是為了收集信息，弄清問題發生的原因，以便于制定防范促使，改進管理系統。護理部根據護理缺陷發生的原因進行總結分類，然后由各科室的護士長與護理人員進行學習討論，提出有針對性的意見和建議，進而反饋到護理管理系統，加大護理質量控制力度，切實實施系統改進，充分發揮系統在安全保障中的作用。

1.2.3.5 建立多種不良事件上報路徑本院護理部開放了護理不良事件書面上報、OA 系統網絡報告、郵件上報和手機信息報告等多種路徑，并遵守保密原則，確保建立一個高效、暢通、便捷的報告途徑。

1.2.3.6 建立激勵機制護理部每季度組織一次護理安全大評比。對于主動報告未造成后果事件和隱患事件的人員和科室，并提出整改意見，值得在全院推廣者給予工作績效加分；對成功阻斷隱患事件者，單獨給予獎勵。對于隱瞞不報者，重復犯類似錯誤的個人，給予適當懲罰，加強責任心。

1.3 統計學方法使用SPSS17.0統計軟件包，采用t檢驗和χ2檢驗進行統計學處理，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2010～2012年本院出現的警告事件、不良事件、未造成后果事件、隱患事件及各事件上報情況統計（見表1）。從表1可以看出，本院在2010～2012年未出現過任何相關的警告事件；2010年不良事件發生51例，2011年37例，比2010年下降27.5%，2012年14例，比2010年下降72.6%，表明自本院2010年建立護理安全文化后，不良事件的發生數目逐年減少；而2010年不良事件上報率為23.5%，2011年不良事件上報率為37.8%，比2010年增加14.3%，2012年不良事件上報率為92.8%，比2011年增加55.0%，各年間上報率的比較有明顯的統計學差異，表明護理安全文化的建立有助于提高不良事件的上報比例。同時，未造成后果的事件發生例數也隨著護理安全文化的建立逐年下降，而上報率則逐年增加，各年間上報率的比較有明顯的統計學差異；此外，針對管理中出現的隱患事件，雖然發生的例數增加，但是上報的例數也相應增多，一旦發現就及時上報給醫院管理部門，從而有助于在護理管理中防患于未然，避免了護理事故的出現和和糾紛發生。

2.2 建立正向護理安全文化后，護理缺陷對護士的心理不良影響（見表2）。從表2可以看出，在正向護理安全文化建立前，由于擔心護理缺陷會影響科室績效、個人名譽、領導或護士長的責備、同事的歧視以及被患者或家屬的投訴等諸多原因，使得護士不敢上報護理管理出現的紕漏和各種隱患事件，從而增加了護理不良事件的發生；而在正向護理安全文化建立后，護理人員不再因護理缺陷的出現而過多考慮這些因素，使得各種缺陷發生后對護士的心理影響明顯下降，不良影響率從建立前的74.9%下降到19.6%，表明正向護理安全文化建立后，護士的心理壓力大幅度減輕，管理者和護士對待缺陷的態度完全改變，從系統方面改進工作，減輕了護士個體的壓力，從而進一步使護士在報告中的主觀能動性增強。

表1 2010～2012年護理缺陷事件上報情況統計［n（%）］

表2 建立我缺陷我貢獻護理安全文化前后對護士護理缺陷發生后的心理影響（n，%）

3 討論

安全文化最早由Singer等人于2003年提出，是指將以“無損于患者為先”的理念注入到每一個單元和每一個操作當中，即是將安全提升到最優先地位的一種行為。安全文化是安全管理的靈魂，決定著安全管理的成功與否。這種行為不僅能夠保證患者的安全，也能夠避免護理人員與患者之間的糾紛。因此，安全管理對醫護人員和患者的身心健康和生命安全至關重要。

本文統計本院自2010年建立正向護理安全文化后至2013年間出現的警告事件、不良事件、未造成后果事件、隱患事件及各事件上報情況，發現不良事件和未造成后果事件的出現例數逐年下降，而二者的上報比例則明顯增加，表明正向護理安全文化的建立增強了護士的護理安全意識和主動服務意識，積極爭取減少甚至避免不良事件的出現。而且護士在上報不良事件或者隱患事件時，不再過多考慮護理缺陷會影響科室績效、個人名譽、領導或護士長的責備、同事的歧視以及被患者或家屬的投訴等諸多原因。因為主動報告不良事件后，醫院不再是首先關注誰犯了錯，該如何懲罰，而是關注發生了什么，仔細探討發生的原因，不再把問題簡單的定性為“人為因素”，而是把錯誤作為預防缺陷的機會。與此同時，醫院對隱瞞不報或者犯類似錯誤者給予一定的懲罰措施，加強個人行為對安全重要性影響的認識，而對主動報告未造成后果事件和隱患事件并提出整改意見的人員和科室給予工作績效加分。特別是對在全院護理安全會議分享事件經過和感受的不良事件當事人給予單獨獎勵，極大的調動了護士自愿報告的積極性，形成了一種人人關心安全的良好安全文化氛圍。

自2010年以來，本院護理部定期組織全院護士對安全條例和法律法規進行學習和考核，明確護理安全的重要性。同時營造安全文化氛圍，設立“安全隱患警示本”，記錄護理過程的各個環節可能出現的問題和不足，提高護士的自我保護意識。此外，根據相關的法律法規，參考其他醫院的護理管理制度，針對各個科室存在的護理管理問題，制定了適合各科室護理的《護理安全防范措施》等，在護理安全防范措施中，針對以前和現存的安全問題，提出應對可行的辦法［9］。因為在以往的管理中，雖然不良事件報告的例數較少，但是發生的不良事件甚至相似的不良事件卻屢見不鮮。而當本院建立安全文化后，不良事件的發生明顯下降，而上報率卻是明顯增加，這就說明不良事件暴露的越充分，越有利于深入分析問題原因所在，從而更全面的制定合理的改進措施。當護理缺陷出現后，護理部和科室及時組織護士進行討論，然后由護士對存在的問題提出解決方法。這就保證了護士不再是以前那種服從命令的工作態度，而是以主人翁的姿態參與到問題的解決和方案的制定當中，使得護士與護士長的管理理念能夠得到統一，護士與管理者的關系就更加和諧［10］。

此外，本院護理部對不良事件出現的原因和解決方案及時加以分析總結，逐步修改護理工作制度和流程近100項，修訂護理核心制度如查對制度等。從以前簡單的三查七對，修改為醫囑雙人交叉查對、治療室三查對三簽字、患者姓名四步查對、床旁十步查對、3個1對接、211輸血安全流程查對等；從隱患事件中幫助后勤保障部、醫務科、檢驗科和藥劑科等部門改進流程十余項，如從藥房發藥錯誤中分析音似、形似藥物分開放置、分類標識，從醫囑錯誤中改進特殊禁忌藥物由電子醫囑信息系統自動提示和強制拒絕執行。通過這些措施，使得本院各部門系統流程加以改進，部門之間的合作得到強化，從而有效的提高了護理人員的工作效率，減輕工作中帶來的壓力。

總之，正向的護理安全文化有助于護士消除心理顧慮，明確工作責任，增強護理安全意識。積極上報不良事件，將負性事件轉變為正性激勵，進而通過改進管理系統流程，有效減少護理缺陷，保證護理質量，保障患者和護士身心健康和生命安全。

［1］章快芳，傅佩芳.實施非懲罰性護理不良事件報告制度的方法與效果［J］.護理管理雜志，2010，10（8）：596－597.

［2］肖爽，趙慶華，肖明朝，等.不良事件信息化管理在護理安全管理中的應用［J］.護理研究，2011，8（3B）：726－727.

［3］張廣清.護理缺陷發生后護士的心理反應及對安全文化建設認知研究［J］.護理學雜志，2011，26（10）：64－66.

［4］Firth－Cozens J.Reporting of adverse events：barriers to incident reporting［J］.Qual Safe Health Care，2002，11（1）：7－8.

［5］Kingston MJ，Evans SM，Smith BJ，et al.Attitudes of doctors and nurses towards incident reporting：aqualita－tive analysis［J］.Med J Aust，2004，181（1）：36－39.

［6］Waring JJ.Beyond blame：cultural barriers to medical incident reporting［J］.Soc Sci Med，2005，60（9）：1927－1935.

［7］朱衍馨，王與榮，楊國斌，等.強化醫院內涵建設確保患者安全［J］.中國醫院管理，2008，28（4）：41－42.

［8］Clarke JR，Lerner JC，Marella W.The role for leaders of health care organizations in patient safety［J］.Am J Med Qual，2007，22（5）：311－318.

［9］劉愛群.安全文化在護理管理中的應用［J］.中國中醫藥咨訊，2010，2（32）：193－194.

［10］黃美珍，蘭香.安全文化在產房護理管理中的應用［J］.中華護理雜志，2008，42（7）：631－632.