腰池引流在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用＊

陳祥瑞（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院，黑龍江齊齊哈爾 161000）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在腦血管疾病中屬于較常見的一種類型，是神經(jīng)外科的棘手病癥［1］，主要因顱內(nèi)動(dòng)脈血管異常、動(dòng)脈血管壁發(fā)生病變損傷而引起，在生理結(jié)構(gòu)上表現(xiàn)為動(dòng)脈血管壁的彌散性或局限性擴(kuò)張［2］。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有破裂危險(xiǎn)，一旦破裂出血患者病情危重，致死率和致殘率較高［3］。因此，臨床提倡早期進(jìn)行動(dòng)脈瘤治療，而臨床施治的原則是預(yù)防動(dòng)脈瘤再次破裂出血，以降低不良結(jié)局的發(fā)生率［4］?，F(xiàn)階段臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要采用開顱手術(shù)，但單純實(shí)施動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，且患者預(yù)后差、生活質(zhì)量下降［5］。現(xiàn)對(duì)本院2011年1月至2013年6月間行腰池引流術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者的手術(shù)情況和療效進(jìn)行報(bào)道，希望為臨床提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料患者86例為本院神經(jīng)外科患者，均經(jīng)影像學(xué)CT 血管造影術(shù)（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，患者均有不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔破裂出血，隨機(jī)分為2組。研究組43例，男28例，女15例，年齡28～66歲，平均年齡（38.2±10.3）歲；前交通顱腦動(dòng)脈瘤12例，后交通顱腦動(dòng)脈瘤23例，大腦中動(dòng)脈瘤8例。對(duì)照組43例，男29例，女14例，年齡32～68歲，平均年齡（39.3±9.8）歲；前交通顱腦動(dòng)脈瘤13例，后交通顱腦動(dòng)脈瘤25例，大腦中動(dòng)脈瘤5例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均行動(dòng)脈瘤夾閉開顱手術(shù)，術(shù)前對(duì)照組不實(shí)施腰池引流術(shù)，研究組先行腰池引流術(shù)后再行開顱手術(shù)。顱內(nèi)瘤夾閉開顱手術(shù)方法：全麻下以三釘頭架將頭部固定，以翼點(diǎn)為入路，細(xì)致解剖頸動(dòng)脈池、外側(cè)裂池、視交叉池等，緩慢降低顱壓，顯微鏡下充分顯露載瘤動(dòng)脈的近端和遠(yuǎn)端，預(yù)處理動(dòng)脈瘤分離并夾閉，操作過程中注意保持穿支動(dòng)脈，生理鹽水沖洗和清理積血，常規(guī)關(guān)顱。腰池引流術(shù)方法：全麻下行腰椎穿刺，于L3～4或L4～5間隙定位標(biāo)記穿刺點(diǎn)，取12號(hào)腰穿針于標(biāo)記點(diǎn)穿刺后，連接三通接頭。開顱術(shù)硬腦膜切開后，將三通開關(guān)打開，引流腦脊液，引流液速度控制在10mL／min，術(shù)中引流的腦脊液量控制在100mL 以內(nèi)。術(shù)畢關(guān)顱前留置電感耦合等離子體發(fā)射光譜儀（ICP）探頭。

1.3 術(shù)后處理兩組患者術(shù)后均常規(guī)給予止血、脫水、神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)、腦血管痙攣、降壓等對(duì)癥治療，注意監(jiān)測(cè)患者體溫，復(fù)查頭顱斷層掃描及經(jīng)顱多普勒等。研究組行ICP 監(jiān)測(cè)，并參考ICP情況進(jìn)行腦脊液引流，當(dāng)ICP＞20mm Hg時(shí)，常規(guī)引流腦脊液，當(dāng)ICP＜7mm Hg時(shí)，停止引流。每日腦脊液引流量控制在200mL 以內(nèi)［6］。引流管留置7d左右拔管，插管期間注意監(jiān)測(cè)患者腦脊液生化指標(biāo)。如發(fā)生顱內(nèi)感染則更換引流管，并鞘內(nèi)注藥。隨訪時(shí)間3～6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)術(shù)后7d行腦脊液檢查，判定血性腦脊液清除情況，當(dāng)腦脊液內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)量低于100×106／L時(shí)，認(rèn)為血性腦脊液清除［7］。出院時(shí)觀察和評(píng)價(jià)患者意識(shí)狀態(tài)情況，評(píng)價(jià)方法參照周總光等［8］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，患者GOS評(píng)分13～15分時(shí)為意識(shí)清楚，8～12分時(shí)為意識(shí)好轉(zhuǎn)，低于8分時(shí)為昏迷。隨訪期間記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況及病死情況，并發(fā)癥包括腦挫裂傷、瘤體再破裂、腦血管痙攣、腦積水等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)均以SAS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料比較以%表示，以χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)數(shù)據(jù)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血性腦脊液清除率、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率兩組患者術(shù)后7d行腦脊液檢查血性腦脊液清除率、隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率及病死率具體情況如表1所示，研究組患者并發(fā)癥主要表現(xiàn)為腦挫裂傷9.3%和腦血管痙攣14.0%，并發(fā)癥總發(fā)生率23.3%，對(duì)照組患者包括腦挫裂傷、瘤體再破裂、腦血管痙攣和腦積水均有發(fā)生，發(fā)生率分別為18.6%、11.6%、55.8%和14.0%，并發(fā)癥總發(fā)生率為100%，研究組患者血性腦脊液清除率明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率明顯低于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后7d血性腦脊液清除率、隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率比較［n（%）］

2.2 出院時(shí)意識(shí)狀態(tài)見表2。兩組患者出院時(shí)意識(shí)狀態(tài)評(píng)價(jià)結(jié)果如表1所示，研究組患者意識(shí)清楚和意識(shí)好轉(zhuǎn)患者比例者明顯高于對(duì)照組，昏迷患者比例明顯低于對(duì)照組，兩組間數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者出院前意識(shí)狀態(tài)情況比較［n（%）］

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有臨床發(fā)病率高、病死率高、致殘率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，治療難度非常大。動(dòng)脈瘤一旦破裂，將引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者病情危重［9－10］。萬定等［11］指出，尤其是Hunt－h(huán)ess分級(jí)為4級(jí)和5級(jí)的患者，其臨床病死率極高，預(yù)后非常差。有統(tǒng)計(jì)顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中，約50%死于首次破裂，約75%死于第二次破裂［12－13］。因此臨床提倡早發(fā)現(xiàn)早治療，積極預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血，從而降低危險(xiǎn)性，達(dá)到最佳治療效果，提高患者生存質(zhì)量［14］。

目前臨床對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤提倡手術(shù)治療，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)為最有效的治療方法，被臨床醫(yī)師廣泛認(rèn)同。動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)在開顱的前提下實(shí)施，手術(shù)危險(xiǎn)性高，難度大，盡管隨著影像學(xué)檢測(cè)水平的提高、顯微技術(shù)的發(fā)展及血管內(nèi)治療技術(shù)的拓展，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)獲得了長(zhǎng)足的發(fā)展與進(jìn)步，治療效果有所提高，但臨床的致殘率和致死率仍然高達(dá)50%和30%［15－16］，不僅嚴(yán)重威脅患者生命健康，也不利于預(yù)后，降低患者生存質(zhì)量。

顱內(nèi)高壓是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病的主要表現(xiàn)之一，腰池引流術(shù)可有效降低顱內(nèi)壓，緩解不良癥狀，同時(shí)也有利于使術(shù)野更加清晰，減少術(shù)中對(duì)顱腦組織的損傷［17］。還有持續(xù)高顱壓易加重患者腦組織損傷，而腰池引流通過降低顱內(nèi)壓可減少臨床應(yīng)用高滲出脫水劑的劑量，從而起到一定的腦組織保護(hù)作用，改善組織功能，減少致殘因素，提高患者生存質(zhì)量［18］。在本組研究中，采用腰池引流的研究組患者治療后GOS評(píng)分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，患者出院前意識(shí)清楚和意識(shí)好轉(zhuǎn)率高，而昏迷患者比例明顯低于未行腰池引流術(shù)的對(duì)照組。

腦水腫也是嚴(yán)重影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)成功與手術(shù)安全性的重要因素之一［19］。腦水腫均影響動(dòng)脈瘤血管遠(yuǎn)、近端的充分暴露，從而影響術(shù)者術(shù)野，易致組織損傷或動(dòng)脈瘤再破裂。腰池引流可早期引流蛛網(wǎng)膜下腔的積血，減輕腦水腫，使術(shù)者的操作更加簡(jiǎn)便和快速。還有，腦血管痙攣發(fā)生的高峰期一般在動(dòng)脈瘤破裂后出血3～10d內(nèi)，有研究證實(shí)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后，血液可分解產(chǎn)生組胺、5－HT、含氧血紅蛋白、血栓素A2等活性物質(zhì)，對(duì)顱內(nèi)血管產(chǎn)生刺激作用，引發(fā)血管痙攣；還有，動(dòng)脈瘤造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)皮素ET 水平上各式及一氧化氮水平下降也易造成血管痙攣［20］。腰池引流通過改善蛛網(wǎng)膜下腔積血也有利于阻斷血管痙攣的發(fā)生機(jī)制。

研究結(jié)果表明，研究組血性腦脊液清除率明顯高于對(duì)照組，說明腰池引流術(shù)對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔血腫的清除效果較好，從而綜合改善腦水腫及血管痙攣等病理現(xiàn)象。還有，對(duì)患者預(yù)后情況的研究結(jié)果顯示，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，病死率較低，證實(shí)腰池引流術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。總之，腰池引流術(shù)聯(lián)合實(shí)施顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂具有較好的有效性和安全性，可降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，提高療效，改善患者生存質(zhì)量。

［1］張曉海，曾祥富，胡濤，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2009，17（3）：218－220.

［2］溫中華，周康勝，陳小鋒.急性重型顱腦外傷患者血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)及臨床意義［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（7）：237－238

［3］龍建武，郭之通，鄭巽，等.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及腦室引流在破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（12）：745－748.

［4］舒宗建，田友春.顱腦外傷合并頸髓損傷患者應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理效果分析［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10（15）：147－149.

［5］祝剛，姚曉騰，晏廣，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)破裂分析及處理［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（12）：38－40.

［6］熊海兵，朱繼，黃偉，等.腰池引流在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（30）：3617－3618.

［7］韋廷求，葉勁.腰穿持續(xù)引流在開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2012，34（4）：470－472.

［8］葉文娟.急性顱腦損傷患者凝血和抗凝血功能監(jiān)測(cè)的意義［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（2）：128－129.

［9］田登攀.神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助下動(dòng)脈瘤夾閉治療分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（13）：62－63.

［10］曾春，趙繼宗.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后死亡線9例分析［J］.北京醫(yī)學(xué)，2011，33（1）：21－23.

［11］萬定，張斌，黃德俊，等.腦室外引流術(shù)在12例早期和急診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)的應(yīng)用［J］.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，34（11）：1202－1203.

［12］王春艷，劉淑杰，李慧，等.動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)術(shù)前行腰大池引流術(shù)的意義及護(hù)理體會(huì)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（4）：826－828.

［13］高晶玫，張曉林，路陽.開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)前后持續(xù)腰穿外引流治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤20例的護(hù)理［J］.醫(yī)藥世界，2009，11（10）：663－665.

［14］Celik O，Niemela M，Romani R，et al.Inappropriate application of Yasargil aneurysm clips：a new observation and technical remark［J］.Neurosurgery，2010，66（3）：84－87.

［15］康睿，陳剛.持續(xù)腰大池引流在動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（3）：281－282.

［16］李來剛.良性顱內(nèi)壓增高癥12例臨床分析［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（10）：963－964.

［17］馬麗.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，11（21）：2880－2881.

［18］李紅，馮桂蘋，馮春.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腰大池穿刺持續(xù)外引流48例的觀察與護(hù)理［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（11）：2686－2687.

［19］李多，張宇，程松.創(chuàng)傷性硬膜下積液92例臨床分析［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（11）：345－347.

［20］Ahraj A，Charbel FT，Amin－h(huán)anjani S.Peri－operative measures for treatment and prevention of celebral vasospasm following subarach－noid hemorrhage［J］.Neurol Res，2009，31（6）：651－659.