綜合醫院不同專科靜脈化療安全給藥現狀調查

靜脈化療是目前腫瘤治療的主要手段之一，但化療周期長，且大部分化療藥物對血管有強刺激性，容易損傷血管引起靜脈炎及藥物外滲。有文獻報道，外滲是輸注化療藥物過程中最大的安全隱患之一，若處理不及時會出現皮膚潰爛、組織壞死及深部結構的損害［1］。2002年實施的《醫療事故分級標準（試行）》規定，局部注射造成組織壞死大于成人體表面積2%或兒童體表面積5%的均屬于4級醫療事故。為減少滲漏風險的發生，避免給病人造成不必要的痛苦和由此引起的醫療糾紛，護理人員需不斷強化化療安全意識，同時盡量為病人應用更加安全的化療通路。本研究通過對參與化療的護士和腫瘤病人進行問卷調查，旨在了解綜合醫院不同專科靜脈化療安全給藥情況，并提出管理策略。

1 對象與方法

1．1 對象

1．1．1 護士 本院參與化療工作的100名臨床護士，其中腫瘤專科45人，非腫瘤專科55人，所有護士均參加工作2年以上。

1．1．2 病人 2013年3月—7月在我院接受靜脈化療的200例腫瘤病人，其中腫瘤專科和非腫瘤專科病人各100例，所有病人年齡均大于18周歲，知曉病情，意識清楚并同意參與本次調查。腫瘤專科包括本院腫瘤中心所有科室，非腫瘤專科包括本院有較多化療病人的消化內科、血液內科、乳腺外科、婦科、胸外科和胃腸外科。

1．2 方法

1．2．1 調查內容 調查內容參考相關文獻，在征詢專家意見基礎上根據研究者臨床經驗自行設計。護士基本情況問卷包括年齡、性別、學歷、職稱、工作年限、護士對靜脈化療安全知識的認知情況。病人問卷包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、醫療費用支付方式、家庭住址和家庭平均年收入、目前選擇的化療通路、影響病人選擇經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheterization，PICC）化療通路的原因（此項為未選擇PICC作為通路的病人填寫）。

1．2．2 調查方法 安排專人入科調查，向所有被調查護士和病人講清楚此次調查目的，回答遵循客觀、真實原則，被調查護士和病人均獨立完成問卷，對于不能單獨完成問卷的病人，由調查人員根據病人回答如實填寫，完成后及時收回問卷。本次調查共發放護士靜脈化療問卷100份，收回有效問卷100份，有效回收率100%；發放病人靜脈化療問卷200份，收回有效問卷196份（腫瘤專科99份，非腫瘤專科97份），有效回收率98%。

1．2．3 統計學方法 所有資料均采用SPSS 18．0統計軟件進行分析，兩組間計數資料比較采χ2檢驗，兩組間計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 腫瘤專科和非腫瘤專科護士一般情況 腫瘤專科45名護士中，女43人，男2人；年齡23歲～45歲，平均年齡31．3歲；學歷：專科21人，本科24人；職稱：護士17人，護師22人，主管護師6人；工作年限2年～27年，平均12．3年。非腫瘤專科55名護士中，女53人，男2人；年齡22歲～46歲，平均30．8歲；學歷：專科28人，本科27人；職稱：護士25人，護師22人，主管護師8人；工作年限2年～28年，平均12．6年。兩組間年齡、性別、學歷、職稱、工作年限比較差異均無統計學意義（P＞0．05）。

2．2 腫瘤專科和非腫瘤專科病人一般情況 腫瘤專科病人99例中，女56例，男43例；年齡20歲～68歲，平均48．8歲；文化程度：初中及以下66例，高中及以上33例；婚姻狀況：已婚85例，其他14例；醫療費用支付方式：醫保（包括農村合作醫療）84例，自費15例；家庭平均年收入：3萬元以下51例，3萬元及以上48例；住址：縣級及以下68例，縣級以上31例。非腫瘤專科病人97例中，女56例，男41例；年齡19歲～70歲，平均49．5歲；文化程度：初中及以下63例，高中及以上34例；婚姻狀況：已婚86例，其他11例；醫療費支付方式：醫保（包括農村合作醫療）82例，自費15例；家庭平均年收入：3萬元以下51例，3萬元及以上46例；住址：縣級及以下65例，縣級以上32例。兩組間年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、醫療費用支付方式、家庭住址和家庭平均年收入比較差異均無統計學意義（P＞0．05）。

2．3 腫瘤專科和非腫瘤專科護士對化療安全知識的認知情況腫瘤專科護士對各項化療安全知識的認知率普遍在80%以上，除了化療性靜脈炎的預防和處理知識，非腫瘤專科護士對其他化療安全知識的認知率均明顯低于腫瘤專科護士（P＜0．05或P＜0．01），見表1。

表1 腫瘤專科和非腫瘤專科護士對化療安全知識的認知情況 人（%）

2．4 影響腫瘤專科和非腫瘤專科病人選擇PICC的原因（見 表2）

表2 影響腫瘤專科和非腫瘤專科病人選擇PICC的原因 例（%）

2．5 腫瘤專科和非腫瘤專科病人對化療通路的選擇情況（見表3）

表3 腫瘤專科和非腫瘤專科病人對化療通路的選擇情況 例（%）

3 討論

化療作為腫瘤病人術后的鞏固治療和晚期腫瘤病人的姑息治療手段在臨床廣泛應用，但由于抗腫瘤藥的強刺激性，若化療操作和化療通路選擇不恰當，頻繁的靜脈穿刺和化療藥對局部靜脈的損傷易導致靜脈炎，嚴重者甚至出現藥物滲漏而導致局部組織壞死。Yoh等［2］研究顯示，傳統的靜脈留置針化療通路化療性靜脈炎的發生率為33%，國內報道的發生率更高，可達60%以上［3］，而嚴重并發癥化療滲漏的發生率為0．1%～0．6%，實際發生率可能更高［4］。因此，規范化療操作、選擇更為安全的化療通路對減少化療并發病的發生尤為重要。PICC作為目前最安全的化療給藥通路，可以明顯減少靜脈炎及化療滲漏發生的風險［5，6］，已在全國推廣應用，但由于國內大多數大型綜合性醫院均存在化療病人相對分散的現狀［7］，導致其推廣應用情況并不盡如人意。

3．1 腫瘤專科和非腫瘤專科安全給藥現狀

3．1．1 護士對化療安全知識的認知 腫瘤專科護士由于入科上崗前會進行化療相關知識培訓，因此知曉率普遍較高。非腫瘤專科護士的上崗培訓則重點在護理基礎知識等方面，對化療知識培訓不夠甚至沒有培訓，以致對化療安全知識知曉率顯著偏低，特別是對化療滲漏的相關知識及化療標準操作流程的知曉率均低于50%。

3．1．2 病人對化療通路的選擇及影響因素 本院腫瘤專科對入院的每位病人均由護士單獨進行健康教育，重點對PICC進行宣傳，同時讓管床醫生對病人進行宣教，收效顯著，結果顯示，腫瘤專科選擇更安全的PICC作為化療通路的病人達到56．6%，明顯高于非腫瘤專科病人。對未選擇PICC作為化療通路的病人調查顯示，對并發癥、生活質量、醫療支出和維護困難的擔心是拒絕選擇的主要影響因素，與國內研究［8］結果相似。有55．0%未選擇PICC非腫瘤專科病人認為對化療滲漏不了解，84．6%認為醫生沒有推薦，可見提高醫生對PICC的認可，讓醫生參與安全化療給藥方式的宣傳是很重要的；而78．2%認為同病區使用PICC的病人數量不多。

3．2 對策

3．2．1 加強護理人員的化療安全專科知識培訓 鑒于非腫瘤專科護士對化療安全知識認知不足的情況，應在基礎護理知識培訓的基礎上，另外進行專業化療安全知識培訓。內容以化療基本知識、化療的不良反應、常用化療藥物的特性、化療滲漏的先驅癥狀、外滲的處理、靜脈炎的預防和處理、PICC的優點及導管的維護方法、化療標準操作流程等為主要內容。加強護士的風險教育，進一步強化醫務人員對化療藥物潛在危險的認識，提高防范意識。特別對新上崗的、輪崗及換崗的護士更要重點單獨培訓。科內把培訓過的內容及資料集中整理成冊，便于隨時學習，并定期組織有關化療防護知識考核，對考核中存在的問題進行分析、改正，使科內參與化療的護士都能掌握。

3．2．2 加強宣傳，使醫生和護士形成安全給藥的統一認識 醫生在病人治療過程中始終起主導地位，在病人心目中醫生的建議比護士更有說服力，得不到醫生的有力支持，僅靠護士的宣教，很難取得病人的信任。通過培訓首先讓醫生了解靜脈留置針及PICC等不同輸液方式對外周靜脈的影響，了解PICC的優點及使用PICC對順利完成化療及減少并發病的重要性，從而取得醫生的密切配合，將會對護士的宣傳起到事半功倍的效果。

3．2．3 深入健康教育，消除病人疑慮 在目前國內醫保制度不斷健全及人均收入水平不斷提高的情況下，經濟原因已不是影響病人選擇更安全的PICC化療通路的最主要原因，取而代之的是病人對并發癥、生活質量和維護困難的擔心。通過護士的宣教，多數病人對PICC了解但仍存疑慮，導致病人最后還是選擇了靜脈留置針，因此護士在對病人進行健康教育過程中應著重對化療滲漏的風險嚴重性及PICC的優點進行宣教，說明只要按要求進行簡單的維護，使用PICC并發癥的發生率與靜脈留置針相比要低得多，同時對病人的疑慮認真解答，并且對外地病人置管前幫助聯系當地是否有PICC導管維護門診，為病人解除后顧之憂。

總之，綜合性醫院非腫瘤專科護士對化療安全給藥相關知識認知不足，在PICC的宣傳上醫護人員缺乏配合，而病人則對PICC的安全性及維護存有疑慮。管理者應重點加強對非腫瘤專科醫護人員化療安全給藥知識培訓，同時加強醫護配合，盡可能保證病人的化療安全。

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［4］ 哲海，孔莉，于金明．腫瘤化療不良反應與對策［M］．濟南：山東科學技術出版社，2002：43－51．

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