荊州市醫護人員在搶救病人過程中的溝通與醫囑執行現狀調查

溝通是現代醫護人員必須掌握的一項基本技能，溝通能力影響醫護人員的工作質量。在急危重癥病人搶救過程中，醫護人員之間的有效溝通可提高搶救工作質量與工作效率。醫護間不能正確、及時交流信息，容易對某些治療和護理措施缺乏理解和配合，從而延誤治療和護理。有報道，因醫護溝通不規范，錯誤執行口頭醫囑而導致護士打錯針致剖宮產嬰兒病危索賠90萬［1］。此報道充分說明了正確、規范、有效的醫護溝通是確保搶救工作質量的重要因素之一。本研究通過調查醫護人員在搶救病人過程中的溝通與醫囑執行狀況，旨在發現問題，引起臨床醫護人員及管理者的高度重視，探討建立搶救過程中規范標準的溝通交流模式和高效便捷的醫囑執行流程，為救治病人的生命贏得時機。

1 對象與方法

1．1 調查對象 將2013年9月參加在我院舉行的省級急診繼續教育培訓班中來自荊州市各級醫院的147名醫護人員作為研究對象。男5 2人，女9 5人；年齡2 1歲～5 3歲（3 5．2 6歲±7．27）歲；學歷：本科61人，專科55人，中專31人；專業：護士93人（63．3%），醫生54人（36．7%）；工作年限：≤1年9人，2年～5年28人，6年～10年16人，11年～20年49人，＞20年45人；職稱：無職稱3人，初級55人，中級70人，副高級9人，正高級10人；行政職務：副院長1人，護理部主任2人，科主任28人，護士長37人，無職務者79人；所屬科室：急診科52人，內科1人，其他科室94人；所屬醫院類別：綜合醫院106人，專科醫院35人，中醫院6人；所屬醫院級別：三級醫院35人，二級醫院97人，一級醫院15人。

1．2 方法

1．2．1 調查工具及方法 自行設計問卷，包括3部分內容：①個人基本資料，包括性別、年齡、學歷、職稱、行政職務、所在科室、專業、工齡、所屬醫院類別。②臨床搶救過程中的醫護溝通與醫囑執行現狀，共16個條目。③對臨床搶救中醫護人員溝通的認知，共5個條目。采用集中調查的形式，向在我院進行的國家級急診醫學與省級急診護理繼續教育培訓班人員發放問卷，統一解釋語后自行填寫，當場收回。發放問卷155份，回收有效問卷147份，回收率為94．8%。

1．2．2 統計學方法 采用SPSS 12．0統計軟件進行統計學分析，以頻數、百分比對數據進行統計描述，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 臨床搶救過程中醫護人員溝通與認知現狀（見表1）

表1 臨床搶救過程中醫護人員溝通與認知現狀（n＝147） 人（%）

2．2 臨床搶救過程中醫護人員溝通與醫囑執行現狀（見表2）

表2 臨床搶救過程中醫護溝通與醫囑執行現狀（n＝147） 人（%）

3 討論

3．1 醫生下達醫囑不規范，對醫囑反饋重視度不夠 本研究結果顯示，在多名醫生和護士參與搶救時，每次和多數時候都指定了搶救者的比例分別占45．6%、46．3%；在臨床搶救中，回答不存在多人同時發出口頭醫囑和同時下達多個醫囑的比例分別占25．9%，8．2%；發出醫囑情況：以藥物支數代替劑量、以藥物容量代替劑量、藥物劑量有數字無單位、未說清給藥途徑的比例分別為66．0%，74．8%，64．6%，38．1%；每次和多數時候醫生發出醫囑后重視護士執行前的復述及執行后的匯報的比例分別占46．9%，40．8%；每次和多數時候醫生在護士完成上一醫囑后再下達下一醫囑的比例分別占19．7%，61．2%。上述數據說明：臨床搶救中關于搶救指揮者的角色定位不十分明確，搶救時醫囑的發出程序、方式、方法均不規范，醫生對醫囑執行與反饋重視度不夠。搶救時，參與的人員至少為一名醫生、一名護士，醫生醫囑的不規范易導致護士接收信息時出現偏差而延誤搶救時機。在大型搶救中，多名醫生同時發出的醫囑或同一時間發出的多項醫囑易導致護士接收信息時無法做到百分百復述確認，出現混亂、不完整、遺漏等情況發生，從而影響搶救工作質量與效率。

3．2 護士執行醫囑情況存在不足 本研究結果顯示，醫生在搶救過程中下達的醫囑，護士每次都復述后執行的比例醫生占64．8%，護士占86．0%，二者比較差異有統計學意義；護士每次都是及時向醫生匯報醫囑的執行情況比例醫生占50．0%，護士占75．3%，二者比較，差異有統計學意義。說明醫生與護士在搶救醫囑的溝通上存在不足，認識上有差異，亟須加強與規范溝通。護士推遲、忘記、錯誤執行醫囑的情況選擇較少存在的比例分別占50．3%，35．4%，33．3%，說明護士在執行搶救醫囑時存在不足；按搶救工作制度要求，護士正確、及時執行醫囑應當是100．0%，現在被調查醫護人員認為較少存在，雖然極少，但離標準“不存在”有差距，有可能會給搶救工作帶來嚴重不良后果，影響搶救效果，因此需提高醫囑執行的效率與準確率。

3．3 醫護配合現狀不理想 本研究結果顯示，搶救過程中，醫生和護士對醫囑理解不一致、醫護配合脫節、搶救環境嘈雜的情況、搶救時的溝通曾受到家屬或其他搶救人員隨意干擾或打斷、搶救工作規范性和有序性欠缺的選擇“不是”比例分別占37．4%，29．9%，12．2%，21．8%，15．0%，說明搶救中醫護配合現狀不理想，搶救環境不安靜，搶救工作規范性和有序性欠缺，搶救時環境、醫護配合、規范性、有序性待加強。

3．4 醫護認知現狀分析 本研究結果顯示，認為搶救中醫護溝通存在的問題會對搶救工作造成影響的（包含每次都是、多數時候是、較少時候是3個選項）的比例占80．9%，對當前搶救時的醫護溝通現狀滿意、一般的比例分別占30．6%，65．3%，認為保證搶救過程中醫護溝通有效性需做到復述清、聽清、問清、反饋清的選擇比例分別占93．2%，84．4%，78．9%，84．4%，64．6%認為非常有必要制定一套規范標準的交流模式保證搶救時溝通的有效性，84．4%愿意嘗試和學習搶救中醫護配合的交流模式并遵照標準運用。說明醫護人員普遍認為搶救時有效溝通很重要，目前的醫護溝通狀況有改進空間，有必要制定規范、標準的搶救中醫護配合的溝通模式并愿意學習運用。

4 對策

4．1 提高醫護人員對搶救過程中醫護溝通與醫囑執行的重要性認識 目前，衛生系統的系列檢查中，特別注重急診醫護工作質量，多考核醫護人員的理論知識與實踐技能；但是，關于搶救時醫護配合的語言溝通交流未納入考核內容。實際工作與生活中溝通已成為人們的一項重要技能。有報道，搶救心搏驟停病人時應使用腎上腺素，醫護人員未按既定程序核對藥物，錯誤注射成1 000mg的氨茶堿，病人搶救無效死亡［2］；廖樹民［3］報道，0．5mg阿托品錯誤注射成5mg導致病人出現阿托品化3例。上述報道說明，搶救時醫生的醫囑必須規范，如阿托品1mL劑型的有0．5mg、5mg，如果醫生口頭醫囑阿托品1mL，護士對病人病情不了解，不清楚兩種劑型的阿托品分別用于解痙止痛和有機磷農藥中毒，在緊張的搶救情況下，可能出現用錯劑量。醫護人員在搶救病人過程中必須使用簡潔、規范的溝通語言，醫生下達口頭醫囑時必須說明藥名、劑量、用法，如腎上腺素1mg靜脈推注，語音要清晰，音量適中，便于護士聽清；護士執行口頭醫囑前必須復述清楚，用藥前后做好“三查七對”，確保正確及時用藥。因搶救時醫護人員溝通配合不到位影響搶救效果的案例在臨床上時有發生，各級醫院可選擇典型案例分析法培訓臨床醫護人員，讓其深刻了解搶救時良好的溝通配合能節約搶救時間、提高搶救工作效率，是成功搶救的重要因素。

4．2 建立搶救時規范有效的醫護溝通模式 現有的醫療護理教材著重于醫學理論知識傳授，在搶救專用溝通用語上只簡單注明搶救時醫生下達的口頭醫囑，護士必須復述1遍，確認無誤方可執行。但是，在實際搶救過程中，每位病人病情不盡相同；面對大型復雜搶救，搶救有時處于嘈雜環境中，有可能受到其他人員的干擾和打斷，醫生往往會同時發出多個口頭醫囑；護士一邊忙于執行醫囑，一邊要記憶多個醫囑，易出現忙亂、遺漏現象，由此大多數醫護人員均認為非常有必要制訂一套規范標準的溝通交流模式。

搶救時醫囑執行溝通交流可借鑒2005年版心肺復蘇指南［4］，采用封閉式循環交流的方法，以保證醫囑準確無誤執行，可采用以下步驟：①只由1名搶救指揮者（醫生或高年資護士）發出搶救任務；②接受任務者確認復述無誤，確認是否聽清并理解；③執行后清楚反饋。與平時醫囑執行不同之處：平時醫囑是一個指令一次反饋；搶救時醫囑一個指令，2個反饋（確認反饋、執行反饋）。指揮者注意要點：一次只發一個指令，確保正確清晰，重視接收者的反饋。接收者注意要點：一定要做到“四清”（聽清、問清、復述清、反饋清）。各級醫院可遵循上述原則進行搶救時溝通并制定本院或本科的具體溝通交流模式，可按如下方法進行：①醫護人員根據科內常見急危重癥搶救病例擬定急救流程；②按急救流程的順序制定規范的醫護人員急救用語；③經相關院內專家審核與科內集體討論確實可行；④進行科內培訓，醫護人員一起模擬練習，人人掌握；⑤在科內搶救時應用，發現不足，及時改進。通過上述方法，可在短時間內提高醫護人員的溝通交流配合度，但是醫療護理管理者必須充分重視并有效實施改進。

4．3 提高醫護人員理論知識與實踐水平，創造良好急救環境，確保搶救時醫護溝通的有效執行 急癥搶救護理工作質量是衡量醫院整體水平、服務質量、應急能力的一個重要的指標［5］，而現場急救護理人員的嫻熟技能、醫護配合的協調與高效率直接關系到搶救質量和搶救成功率［6］。搶救時，良好的溝通與配合除語言因素外，還有賴于醫護人員的高素質［7］。醫生醫囑的準確性是確保醫護溝通正確的重要因素。孫安修等［8］報道，山東某大學附屬醫院發生1例清開靈注射液致過敏性休克，使用超量腎上腺素救治病人導致死亡的糾紛賠償。對于急救藥物的常用劑量及用法科內要有明確規定，急救藥物的藥理作用要求醫護人員人人掌握；當醫生醫囑出現超劑量、不規范用藥時，護士執行前能及時進行糾正。小兒急救時，藥物劑量往往不足1支，在配合醫生進行搶救用藥時，如果不找出計算的規律，掌握運算的技巧，容易把量算錯，或者因反復計算而耽誤搶救時間，影響搶救速度，甚至會造成醫療糾紛；科室制定快速換算藥物劑量的方法，可幫助護士提高工作效率和搶救成功率［9］。目前，三級醫院評審檢查要求全院急救車統一規范化管理，各醫院可按其執行；護士熟悉一個科室急救車，相當于熟悉了許多科室急救車；護士輪轉新科室在遇到搶救時，因熟悉急救藥品與物品的放置情況，能保持原科室的工作效率，降低錯誤幾率。

［1］ 徐明，張杰．護士打錯針迫使孕婦剖腹產［EB／OL］．［2013－09－11］．http：／／www．51qe．cn／huli／2008／106121．html．

［2］ 教育新浪網．急救用錯藥 浸院奪婦命［EB／OL］．［2013－09－11］．http：／／edu．sina．com．hk／news／1／4／1／79986／1．html．

［3］ 廖樹民．0．5mg阿托品誤為5mg的教訓［J］．中國校醫，2007，21（6）：651．

［4］ 王暄．健康從業人員高級心血管生命支持［M］．北京：人民衛生出版社，2009：11．

［5］ 席淑華，周立，王雅芳，等．新時期急癥護理工作面臨的問題與對策［J］．中華護理雜志，2002，37（10）：755．

［6］ 許樂芬，王茂桂，陳慧，等．醫護合作培訓臨床護士急救技能的實踐［J］．中華護理雜志，2008，43（2）：148－149．

［7］ 范學榮，周小波．多學科急救技能情景模擬配合訓練提高基層醫院專科醫護急危重病人搶救能力［J］．全科護理，2013，11（2C）：539－540．

［8］ 孫安修，劉陽晨，單清，等．100例死亡病人用藥缺陷風險辨析［J］．中國危重病急救醫學，2011，23（7）：441－442．

［9］ 唐紅裝，王桂杰．搶救危重嬰幼兒時幾種快速換算藥物劑量的方法［J］．護理學報，2007，14（5）：6．