心理干預對老年晚期腫瘤病人生活質量的影響1）

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展、人民生活水平的提高、行為生活方式的轉變以及疾病譜的改變，惡性腫瘤已成為我國人口的第二位死因。我國每年新增癌癥病人近200萬人，80%以上確診時病情已經(jīng)發(fā)展到中晚期［1］。病人長期的治療時間、高昂的治療費用及低質量的生存狀態(tài)、疼痛、放療及化療的副反應、醫(yī)院的陌生感、等待死亡的恐懼等給病人身體和心理都帶來巨大痛苦，家屬也承受著來自各方面的壓力［2］。癌癥作為一種危害生命的負性事件，對個體會造成嚴重的心理應激反應。目前腫瘤病人的心理問題已經(jīng)越來越受到重視，國內(nèi)外的相關研究表明，癌癥病人大多存在嚴重的身心問題，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁和絕望，其中以抑郁癥狀最為常見［3－7］。本研究旨在評估晚期腫瘤病人的生活質量，并根據(jù)調查結果制定系統(tǒng)化心理干預措施，從而觀察心理干預對晚期腫瘤病人生活質量的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012年6月—2013年6月在南京某三級甲等醫(yī)院老年科住院的30例晚期腫瘤病人為研究對象。納入標準：①經(jīng)組織學或細胞學診斷確診為惡性腫瘤，腫瘤分期為Ⅲ期和Ⅳ期；②意識清楚，能夠與人正常交流；③自愿參加本研究，簽署知情同意書；④患病持續(xù)時間在1個月以上，對自己的病情知曉時間在1個月以上；⑤預期生命在2個月及以上。排除標準：①經(jīng)研究者解釋后拒絕參與研究；②溝通交流障礙、腫瘤腦轉移、意識不清、伴有精神病及其他嚴重慢性疾病的病人；③對自身病情不知情者；④在研究過程中，因各種原因（包括死亡、出院、流失、不愿意繼續(xù)參與調查）而退出調查者。入院病人的一般資料見表1。

表1 晚期腫瘤病人一般資料（n＝30）

1．2 方法

1．2．1 心理干預

1．2．1．1 一般性支持治療 與病人和家屬建立良好關系，責任護士與病人行面對面交談，及時了解病人存在的問題。鼓勵病人在身體允許的條件下進行人生回顧，對既往人生經(jīng)歷進行總結、整理，完成最后的心愿。包括書寫回憶錄，完成個人書信、文稿整理等。

1．2．1．2 認知療法 編制適合老年晚期腫瘤病人閱讀的姑息護理手冊并發(fā)放給病人和家屬。通過文獻回顧、參考相關書籍，小組討論后形成提綱，完成初稿后，由3名護理專家和1名心理專家評議修訂，先進行小樣本的預試驗，再征求部分病人和家屬的意見，對手冊內(nèi)容進行補充和調整，最后形成正式手冊。手冊內(nèi)容緊扣病人需要和姑息護理的內(nèi)涵要求，涵蓋了疾病認知、癥狀控制、心理調適、社會支持、死亡教育、家屬哀傷輔導6方面，共10個章節(jié)。具體內(nèi)容見表2。

表2 姑息護理手冊內(nèi)容

1．2．1．3 音樂療法 購買音樂CD和播放器，每日2次，每次1 h，用音樂播放器播放適合癌癥病人舒緩情緒的音樂、對病人進行音樂療法。主要選擇舒緩、流暢，每分鐘60拍～80拍的音樂，以情感平和的低調弦樂或低音銅管演奏樂為主，音量為60 dB。推薦的曲目有輕音樂（瑞士班得瑞樂團作品集）《搖籃曲》《肖邦小夜曲》《海頓組曲》《理查德．克萊德曼鋼琴曲》《春江花月夜》《平湖秋月》《寒鴉戲水》《梁祝》《彩云追月》及瑜伽音樂、佛教音樂等。

1．2．1．4 行為療法 具體包括冥想訓練、肌肉松弛訓練、意念引導訓練、情感宣泄法。由責任護士指導病人進行行為療法，每次30min，上下午各1次。①冥想訓練：讓病人安靜臥床，放松休息，伴隨舒緩的音樂展開想象。想象現(xiàn)在正處于藍天白云下，微風輕撫，眼前是蔚藍的大海，海浪輕拍著沙灘，周圍有花香鳥鳴，在想象的過程中感受自己身體、心靈與美景融為一體，達到舒緩情緒、放松的目的。②肌肉松弛訓練：指導病人選擇舒適臥位，集中精神感受身體放松。雙手、雙臂、雙腳、雙腿、頭部和軀干依次放松，每個環(huán)節(jié)重復5遍，每次15min～20min。③意念引導訓練：囑病人深呼吸放松，閉上雙眼，感受兩肺完全充滿和排空，想象患病的部位正在好轉，腫瘤細胞正在被殺死，并把這種意念擴散到全身。④情感宣泄法：鼓勵病人把內(nèi)心的痛苦向醫(yī)護人員和親人傾訴，可哭泣或大喊等發(fā)泄情緒。

1．2．1．5 同伴支持 鼓勵癌癥病人相互交流、彼此鼓勵，從同伴中獲得疾病信息和治療經(jīng)驗，增強面對疾病的信心。

1．2．2 研究工具

1．2．2．1 病人一般情況調查表 包括性別、年齡、疾病診斷、腫瘤分期、病程、治療方式、文化程度、家庭月收入。

1．2．2．2 簡明健康狀況量表（SF－36） 該量表是美國醫(yī)學結局研究（medical outcomes study，MOS）組開發(fā)的一個普適性測定量表。包含軀體功能、軀體角色、機體疼痛、總的健康狀況、活力、社會功能、情緒角色和心理健康8個領域。按照量表的計分方法，分別計算量表8個維度的原始得分，再按0分～100分轉化各維度得分，得分越高表明健康狀況越好。采用極差變化法將各領域的粗分轉化為標準分，S＝（X－Min）×100／R，S為標準分，X為粗分，Min為該領域得分的最小值，R為該領域的得分極差。對入院病人分別在住院1周內(nèi)及心理干預4周后進行測評。

1．2．3 調查方法 問卷采用不記名方式填寫，在調查對象知情同意的基礎上，由調查人員現(xiàn)場發(fā)放，由當事人獨立填寫，當場收回。對無法自行填寫的病人由調查人員逐條口述后協(xié)助填寫。

1．2．4 統(tǒng)計學方法 對有效問卷進行編碼，采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，由雙人進行數(shù)據(jù)錄入，用SPSS 17．0進行統(tǒng)計處理。采用t檢驗，檢驗水準α＝0．05。

2 結果

2．1 心理干預前后病人生活質量比較（見表3）

表3 30例晚期腫瘤病人心理干預前后生活質量比較±s） 分

表3 30例晚期腫瘤病人心理干預前后生活質量比較±s） 分

時間 軀體功能 軀體角色 機體疼痛 總的健康狀況 活力 社會功能 情感角色 心理健康 總分干預前 37．67±34．76 8．33±25．71 61．40±25．57 27．67±20．54 46．50±27．86 33．33±24．64 53．28±42．48 64．93±21．05 84．34±23．49干預 后 40．12±16．28 22．41±18．27 71．42±22．18 25．67±20．12 43．22±15．27 54．18±18．42 63．17±32．28 74．82±18．37 98．16±26．38 t值 －0．387 －2．999 －2．147 0．532 0．645 －4．634 －1．275 －2．572 －3．222．212 0．015 0．003 P 0．702 0．006 0．004 0．599 0．524 0．000 0

2．2 病人的感受 病人通過學習姑息護理手冊中的情緒緩解方法，使得焦慮、抑郁等不良情緒有所改善，不再沉浸于對疾病的恐懼和悲痛之中，覺得有事可做，對生活充滿信心；開始感恩生命，對死亡能有理性的認識，覺得不再是家人的拖累和負擔，甚至還能對社會和家庭有所貢獻。

2．3 護士的感受 護理人員在指導病人學習疾病知識和進行心理干預的過程中，進一步加深了對晚期癌癥病人的理解和感受，有助于改進工作方法，提高護理質量。與此同時，病人把護士當成了知心人，愿意和護士分享內(nèi)心的想法，護士通過情感支持和行動的關懷使得病人在生理上獲得舒適，精神上獲得慰藉。有助于和諧醫(yī)患關系，促進優(yōu)質護理內(nèi)涵的深化。

3 討論

3．1 綜合性心理干預對提高病人生活質量的作用 本研究結果顯示，晚期癌癥病人的軀體角色、機體疼痛、社會功能、心理健康以及生活質量總分較干預前有顯著改善。軀體功能、總的健康、活力、情感角色在干預前后無明顯差異。結果表明，病人盡管無法延緩疾病進程和死亡的迫近，但通過綜合心理干預能夠減輕痛苦和心理壓力，提高其生活質量。

3．2 心理干預的作用 音樂療法是不依賴任何藥物，而是利于人與音樂的特殊關系改善人的健康狀態(tài)，是一種非常理想的自然療法［8］。冥想訓練是一種放松與集中精神的過程，是人們有意識地把注意力集中在某一特定對象之上的深思方法。相關研究表明，冥想的過程可幫助病人從日常的擔心和過度卷入中解放出來，集中精神于當下的體驗和活動，且對主觀乏力體驗有改善作用［9－12］。有助于病人身體和情緒上的放松、認知功能和情緒調節(jié)能力的提高，對增加人們的積極情緒和情感，減輕焦慮、抑郁情緒有明顯效果。行為訓練可幫助癌癥病人減輕心理應激和軀體并發(fā)癥，可用于減輕癌癥病人化療的不良反應及一般性痛苦［13］。人生回顧可通過回顧，評價及重整一生的經(jīng)歷，使人生歷程中一些未被解決的矛盾得以剖析、重整，幫助個體發(fā)現(xiàn)新的生命意義的心理、精神干預措施［14］。

同伴支持（peer support）是由擁有相同經(jīng)驗或體驗并有相似人口學特征的個體提供的情感、評價和信息支持［15］。從同伴中獲得的有益的信息和觀點，有助于癌癥病人應對疾病、增強自我效能，形成歸屬感和自我價值實現(xiàn)感。此外，同伴在長期的支持活動中，也可由受助者變?yōu)閹椭撸詢?nèi)行病人的身份發(fā)揮自己的潛能，達到實現(xiàn)自我價值的最高境界［16］。

4 小結

通過綜合性心理干預方法，病人對疾病認知、癥狀控制、心理調適、社會支持、死亡教育、家屬哀傷輔導等方面的知識有所了解，愿意建立正確的信念，促進生活方式的改變。干預前后其軀體角色、機體疼痛、社會功能、心理健康以及生活質量總分有顯著改善，這些措施的實施已產(chǎn)生了初步成效，但是遠期效果及更大范圍人群的應用仍需繼續(xù)研究。

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