腹主動脈騎跨栓塞術中進行連續性血液凈化的護理

腹主動脈騎跨是臨床上少見的一種血管外科的急重癥，起病突然、發展迅速、合并癥較多、病情復雜、截肢率和病死率較高，主要表現為雙下肢劇烈疼痛并表現為“5P”癥狀，即疼痛、感覺異常、麻痹、無脈、蒼白［1］，常死于嚴重的高鉀血癥、急性腎衰竭以及心功能不全等。連續性血液凈化是指新型的生命支持技術，能連續、緩慢地清除肌紅蛋白、氧自由基、大量炎癥因子等有害物質，糾正高鉀血癥、代謝性酸中毒，穩定血流動力學，可以調節病人機體水、電解質的平衡并對重要的器官起到支持作用，目前已廣泛應用于臨床危重癥的治療。本研究在腹主動脈騎跨栓塞手術中進行連續性血液凈化，并根據可能出現的問題采取針對性的護理措施，效果良好，現匯報如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 我院2008年1月—2012年12月普通外科收治的腹主動脈騎跨栓塞并進行連續性血液凈化的病人45例，男30例，女15例，年齡53歲～75歲（60歲±5歲），主動脈栓塞2 h～72h（22．5h±3．5h），均表現為雙下肢劇烈疼痛、缺血，腹主動脈遠端（臍部）及雙側股動脈不能觸到搏動。納入標準：①手術證實腹主動脈末端分叉處栓塞；②彩色多普勒超聲檢查表現為腹主動脈下端及分叉處血栓閉塞，雙下肢動脈內無血流信號；③CT、磁共振或動脈造影顯示腹主動脈末端及分叉處閉塞；④病人有典型的臨床表現；⑤病人簽署知情同意書，自愿接受相關的治療和護理；⑥病人無嚴重的心、腎等重要臟器的合并癥。所有病例采用手術取栓，手術過程中使用連續性血液凈化，隨機分為兩組，對照組22例給予常規護理措施，觀察組23例除了常規護理外給予針對血液凈化的個性化護理，兩組病人年齡、性別、病程等比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 治療及護理方法 所有病人一經確診立刻進行手術以盡快恢復血流，手術過程中使用連續性血液凈化。對照組病人根據護理常規給予手術室常規護理、術前基礎護理、術中保溫及手術器械的無菌管理等。觀察組病人除了給予手術室常規護理外給予針對連續性血液凈化的個性化護理。①心理疏導：由于本組病人發病危急，病人由于害怕對治療沒有信心，通過心理疏導，幫助病人樹立信心；②置管護理：手術中血液凈化主要采用中心靜脈置管，容易發生感染，因此要注意無菌操作，由于導管末端貼壁容易造成血流不足，可以一手固定導管兩翼，另一只手輕輕旋轉導管，使導管脫離血管壁［2］；③凝血的護理［3］：本組病人由于使用連續性血液凈化，肝素用量少或者不用肝素，容易出現體外凝血，使用肝素生理鹽水浸泡管道然后再用生理鹽水沖凈肝素后再進行連續性血液凈化。

1．2．2 觀察指標 觀察兩組術后疼痛緩解時間、缺血恢復時間、住院天數、住院費用、病人焦慮情況、體外凝血及截肢的發生率。判斷標準：疼痛緩解的判斷標準為視覺模擬評分法（VAS）≤5分時，表明疼痛緩解；缺血恢復的判斷標準為當下肢血液循環恢復時，表明缺血恢復；病人焦慮的判斷標準為當SAS標準分≥50分時，表明病人有焦慮；體外凝血的判斷標準為當體外管路中血液由流動的液體狀態變成不能流動的凝膠狀態時表明發生體外凝血。

1．2．3 統計學分析 本研究的所有數據均通過SPSS 17．0進行處理，計量資料采用均數±標準差±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料使用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異具有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組疼痛緩解時間、缺血恢復時間比較（見表1）

表1 兩組病人治療效果的比較±s）

表1 兩組病人治療效果的比較±s）

組別 例數 術后疼痛緩解時間h術后缺血恢復時間h 23 16．3±2．1 5．6±3．5對照組 22 18．5±4．6 8．2±4．1 t值 －2．07 －2．觀察組29 P 0．04 0．03

2．2 兩組病人住院費用及住院天數比較（見表2）

表2 兩組病人住院費用及住院天數比較±s）

表2 兩組病人住院費用及住院天數比較±s）

住院費用萬元觀察組組別 例數 住院天數d 23 12．5±4．5 4．2±1．8對照組 22 16．5±6．5 5．8±3．1 t值 －2．64 －2．13 P 0．01 0．04

2．3 兩組病人不良反應發生率比較（見表3）

表3 兩組病人不良反應發生率比較 例（%）

3 討論

腹主動脈騎跨栓塞是臨床上的一種危急癥，發病率較低，但是由于發病突然、發展迅速、合并癥較多、病情復雜，病人的病死率可達26．5%，截肢率達19．1%，主要的發病原因是心房顫動、風濕性心臟病和冠心病，其中心房顫動居于首位。有研究顯示，腹主動脈騎跨栓塞的病人中49%伴有心房顫動［4］，主要的臨床表現為以臍周為首發疼痛，然后轉移至雙下肢，腹痛減輕或者消失，出現明顯的“5P”癥狀，即疼痛、感覺異常、麻痹、無脈、蒼白，由于下段脊髓及外周神經缺血，有的病人出現截肢指證［5］。因此，腹主動脈騎跨栓塞病人一經發現，應立刻輸注肝素等抗凝藥物以防止血栓的進一步蔓延，同時進行手術取栓。由于這種危重癥伴有嚴重的水、電解質紊亂，為了調節水、電解質的代謝狀態，臨床上常常使用連續性血液凈化針對重要臟器進行支持。連續性血液凈化是一種可以連續地清除水和溶質，以達到治療目的的綜合方法，它不但可穩定血流動力學，而且能更好地控制組織氧代謝，清除體內炎癥介質，維持內環境的穩定，因此在危急癥的處理過程中具有重要作用，能給重要臟器提供良好的支持［6－8］。在腹主動脈騎跨栓塞后疼痛的突然出現、下肢缺血及可能截肢會導致病人害怕、焦慮，對治療失去信心，因此在手術前后進行適當的心理護理，讓病人了解疾病的情況及當代醫學的水平可緩解焦慮配合治療，在手術過程中由于使用連續性血液凈化，因此針對于血液凈化的護理措施的實施對于病人的手術療效具有重要的影響。

由于腹主動脈騎跨栓塞病人病死率很高，很多病人的死亡原因是嚴重的高血鉀、腎衰竭及心功能不全等，因此采取針對性的措施預防是治療此類病人的有效方法。在本研究中采用連續性血液凈化針對性護理措施，可緩解疼痛、縮短缺血時間。結果發現，觀察組病人的術后疼痛緩解時間為16．3h±2．1h、缺血恢復時間為5．6h±3．5h明顯低于對照組病人的疼痛緩解時間（18．5h±4．6h）和缺血恢復時間（8．2h±4．1h）；觀察組病人平均住院時間及住院費用分別為（12．5±4．5）d和（4．2±1．8）萬元，明顯低于對照組病人（16．5±6．5）d和（5．8±3．1）萬元；觀察組病人的體外凝血及截肢的發生率明顯低于對照組，兩組病人的焦慮發生率比較差異無統計學意義，提示進行個性化護理對于腹主動脈騎跨栓塞手術中進行血液凈化具有重要的作用，能明顯地提高病人的治療效果、縮短住院天數、降低住院費用，同時對于降低病人體外凝血及截肢的發生率具有明顯的作用，因此對腹主動脈騎跨栓塞進行血液凈化的病人進行個性化護理可提高治療效果。

本研究結果有力地證實了于腹主動脈騎跨栓塞的治療中采用連續性血液凈化對于病人生命支持具有重要的作用，可以緩解疼痛、縮短缺血時間，因此對于腹主動脈騎跨栓塞的病人進行連續性血液凈化處理是治療的重要手段，可以在臨床上加以推廣。

［1］ 劉婷婷，曹俊．1例腹主動脈騎跨栓塞高齡患者的護理［J］．護理實踐與研究，2011，8（14）：146－147．

［2］ 劉海燕．基層醫院綜合性ICU應用連續性血液凈化的護理［J］．當代護士，2010（中旬刊）：59－60．

［3］ 姚輝，鞠新蓮．連續性血液凈化治療危重患者護理體會［J］．中國實用醫藥，2012，7（15）：191－192．

［4］ 陳建華，馬文鋒，張健，等．腹主動脈騎跨栓塞的薈萃分析［J］．中國普通外科雜志，2010，19（6）：612－615．

［5］ 張倩．腹主動脈騎跨栓塞應用Fogarty導管5例臨床護理［J］．齊魯護理雜志，2010，16（26）：86－87．

［6］ 李潔，范鐵兵．連續性血液凈化治療頑固性心力衰竭的臨床觀察［J］．中西醫結合心腦血管病雜志，2013，11（4）：419－420．

［7］ 陳桂花，顏萍，張莉，等．連續性血液凈化在多器官功能障礙綜合征病人中的應用及護理［J］．全科護理，2011，9（9A）：2267－2269．

［8］ 陳春香，于海燕，黃雪芳．無肝素抗凝在連續性血液凈化治療膿毒血癥中的觀察與護理［J］．齊齊哈爾醫學院學報，2013，34（11）：1706－1707．