埃索美拉唑治療高危老年潰瘍性上消化道出血的研究

唐祖勝 劉偉 張小蘭 屈紅 潘慶敏 張小喬

在老年患者中，因其長期使用抗血小板藥物，消化道腫瘤等常見原因，上消化道出血比較常見，其特點是:起病比較急，臨床表現不典型，伴隨疾病多，病情重，檢查手段部分受限，再出血率及病死率高，因此采用安全有效的治療方法并預防其再出血是必要的。質子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)作為治療上消化道出血的首選藥，其安全性和療效受到了一致的肯定，而目前在高危人群(Rockall評分≥5分)中，在預防再出血方面，尚不知道靜脈使用大劑量PPI和常規劑量PPI的效果是否一樣。有研究顯示大劑量PPI可減少再出血率［1］，但關于大劑量PPI靜脈輸入治療高危老年潰瘍性上消化道出血，是否可減少其再出血率等情況尚無報道，筆者就這一問題作了相關研究，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2013年8月在我院老年醫學科住院的潰瘍性上消化道出血的患者96例，男62例，女34例，年齡60～79歲，平均(69.4±9.0)歲。其中胃潰瘍36例，十二指腸潰瘍56例，復合性潰瘍4例，胃潰瘍或十二指腸潰瘍性出血都經胃鏡確診，并排除惡性潰瘍、非潰瘍性出血如血管發育異常，或Mallory-Weiss撕裂，不能接受內鏡檢查者等，所有患者Rockall評分均＞5分。采用隨機數字表將患者隨機分為2組，大劑量埃索美拉唑組(治療組)48例，男30例，女18例，平均(68.5±8.3)歲;常規劑量埃索美拉唑組(對照組)48例，男 32例，女 16例，平均(70.2±7.8)歲。2組患者的年齡、性別、出血量及胃、十二指腸潰瘍的比例、潰瘍的平均直徑等情況比較，均無統計學差異。

1.2 治療方法 所有的患者都在出血后24 h內成功的接受了內鏡下止血處理(局部熱凝和注射腎上腺素)和靜脈使用埃索美拉唑治療。治療組采用1次靜滴埃索美拉唑80 mg后(30 min)，接著以8 mg/h的速度持續靜脈泵入埃索美拉唑，持續71.5 h后改為口服埃索美拉唑40 mg(1次/d)，持續觀察至第30天;對照組靜滴埃索美拉唑80 mg(1次/d)，3 d后，改為口服埃索美拉唑40 mg(1次/d)，持續觀察至第30天。2組患者其他的一些治療方案如抗幽門螺桿菌治療、補液等是相同的，患者在觀察期間均停止使用阿司匹林、氯吡格雷、華法林、非甾體類抗炎藥等藥物。

1.3 主要觀察指標 觀察2組患者的再出血率、平均住院日、平均住院費用等，并進行統計學分析。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的一般情況比較 2組患者的年齡、治療前血紅蛋白水平、肌酐、血小板、幽門螺桿菌感染情況、Rockall評分均無統計學差異。見表1。

表1 2組患者一般情況的比較(n=48)

2.2 2組患者觀察指標的比較 治療組的再出血率、平均住院日及平均住院費用均較對照組低，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

3 討論

表2 2組患者觀察指標的比較(n=48)

我國是人口老齡化速度迅速增長的國家之一，隨著人口老齡化，老年上消化道出血的發生率呈大幅上升趨勢，具有發病急、進展快、臨床經過兇險等特點［2］。在常見的上消化道出血的病因中，消化性潰瘍是最常見的，約占31%～67%。在消化性潰瘍患者中，十二指腸潰瘍導致的出血較胃潰瘍多。本試驗中的研究對象亦顯示以十二指腸潰瘍者居多。

急性上消化道出血是一種急癥，其死亡率為6%～14%，其死亡原因主要不是直接由于失血，而是與患者對失血的耐受能力差，休克，誤吸和治療措施等相關。其發病率在老年人中更高，考慮可能與老年人長期使用阿司匹林等藥物相關。上消化道出血的死亡率是與高齡和存在嚴重的并存疾病相關的［3］。此外，死亡率也是隨著再出血率的增加而增加。上消化道出血的再出血率為5%～20%，影響的因素很多，第一是出血的病因，在曲張靜脈出血中，其再出血是常見的，約為25%，而在局部的小的黏膜損傷的情況下如Mallory-Weiss撕裂中則是不常見的;第二是開始內鏡治療的時機和是否進行充分的內鏡治療，在入院的最初一段時間內，再出血的風險是最大的，國際上推薦在出血后24 h內進行內鏡治療，內鏡下對病灶局部注射腎上腺素、硬化劑或組織黏合劑等藥物可達到止血目的，是簡單、有效、快速的止血方法［4］，而反復再出血的患者死亡率很高，因此預防再出血是必要的。在本試驗中，研究對象均有較高的再出血率，考慮與研究對象都是高危的老年患者相關。Rockall評分系統分級是目前臨床廣泛用于消化道出血的評分標準，該評分系統根據患者年齡、休克狀況、伴發病、內鏡診斷和內鏡下出血征象5項指標，將患者分為高危、中危或低危人群［5］。本試驗的研究對象為老年人，其RockaIl評分均＞5分，屬高危組，其再出血風險大，死亡率亦較高，試驗結果亦顯示經過積極的治療后，其再出血率及死亡率仍較高。

幽門螺桿菌感染是上消化道出血的獨立危險因素，消化性潰瘍患者的幽門螺桿菌感染率為43%～56%，根治幽門螺桿菌感染可顯著地減少再出血率［6］。本試驗中采用14C-尿素呼氣試驗來確定研究對象的幽門螺桿菌感染情況，2組的感染情況基本相似，均較高，亦提示幽門螺桿菌是消化性潰瘍的重要病因。有研究顯示根治幽門螺桿菌可顯著減少再出血的風險，本研究中2組有幽門螺桿菌感染者均進行了標準的抗幽門螺桿菌治療，后復查尿素呼氣試驗均為陰性。

消化道出血的搶救措施包括輸液、吸氧、糾正嚴重的凝血功能障礙、必要時可輸血。PPI是常規使用的，因強酸的環境可抑制血小板的聚集，抑制血液的凝固并溶解已形成的血凝塊，PPI可快速抑制胃酸的分泌，穩定血凝塊，而且抑酸治療可促進潰瘍的愈合。

藥物治療在消化道出血的治療中占有重要的地位，PPI的治療效果優于H2受體拮抗劑［7］，依據再出血的風險，PPI可靜脈或口服使用。在高危患者中，靜脈使用大劑量的PPI(一次性靜滴80 mg，接著以8 mg/h的速度持續靜脈輸入維持至72 h)，可顯著地減少再出血率，并可減少內鏡治療的必要性。此外，所有的消化性潰瘍患者在出院時都應每天服用1次PPI，以減少再出血的風險。其劑量和治療的持續時間，依病因和其他的治療措施而定。埃索美拉唑在肝臟的首過效應小，其藥效持久，有更高的生物利用度，對H2受體拮抗劑不能抑制的、由二丁基環腺苷引起的胃酸分泌也有強而持久的抑制作用，可有效保持胃內的pH＞6，此外，埃索美拉唑還有使體液與血小板誘導止血作用得以發揮的作用［8］。本研究結果顯示大劑量埃索美拉唑持續靜脈輸入可降低再出血率及死亡率，并減少平均住院日及平均住院費用，提示在高危的老年潰瘍性上消化道出血患者中，大劑量持續靜脈使用PPI是合理和有效的。

治療組3例再出血事件均發生于觀察的第15～20天，對照組的再出血事件多發生于觀察的第5～8天，可以看出大劑量靜脈輸入埃索美拉唑較常規劑量而言，可延遲再出血事件發生的時間，推測其可能的原因為大劑量持續性靜脈輸入埃索美拉唑可顯著而持久的抑制胃酸的分泌，并使其pH值維持在一個較高的水平，有助于血凝塊的形成而不易溶解，有利于止血。2組再出血患者均再次進行了內鏡下的止血處理，治療組死亡的1例患者既往有冠心病病史，曾行造影檢查提示冠脈狹窄嚴重，其死亡原因為急性心肌梗死，考慮與出血后停用抗血小板等藥物相關，對照組有5例均因再次出血難以止住，導致失血性休克而死亡，1例因大出血誤吸而致窒息死亡，根據上述觀察結果，推測大劑量靜脈輸入埃索美拉唑較常規劑量而言有可能減少高危老年患者消化道出血的死亡率。

綜上所述，在高危的老年潰瘍性上消化道出血患者中，使用大劑量PPI可降低再出血的風險并降低死亡率，而且可縮短住院時間及減少住院費用，值得在臨床上進一步推廣。

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