老年呼吸機相關性肺炎患者病原菌分布及耐藥情況研究

袁樂永 李艷

目前臨床上一些急危重癥患者往往存在各種器官衰竭的情況，他們需要通過機械通氣的方法來暢通患者呼吸功能。由于老年急危重癥患者免疫力低下，基礎疾病多容易發生呼吸機相關性肺炎(VAP)［1-2］。VAP的發病率高達40%～70%，病死率達15%～76%;這可能與病原菌的廣泛耐藥密切相關［3-7］。本研究回顧性對2009年1月至2014年1月收治我院的598例行進行機械通氣老年患者的臨床資料進行調查，篩選出VAP患者并對他們下呼吸道分泌物病原菌分布及耐藥情況進行分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月至2014年1月收治我院的598例行機械通氣老年患者中有221例VAP患者，其中男132例，女89例，年齡61～84歲，平均(74.6±4.23)歲;插管方式為經口氣管插管、經鼻氣管插管和氣管切開等。

1.2 標本采集 使用無菌一次性痰液收集器按要求采集VAP患者下呼吸道痰液標本并立即送檢。

1.3 培養鑒定 采用法國生物梅里埃公司生產的VITEK-32全自動微生物鑒定儀和藥敏試驗儀對VAP患者下呼吸道痰標本進行病原菌培養和藥敏試驗;去除同一病例相同部位的重復菌株。采用CLSI 2010年規定進行試驗以及結果判定。

1.4 VAP診斷標準［8］(1)使用呼吸機＞48 h后發病;(2)影像學診斷，X線胸片顯示新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影;(3)肺部實變體癥和(或)肺部可聞及濕啰音，并具有以下條件之一者:①白細胞計數＞10.0×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移現象;② 體溫＞37.5℃，呼吸道出現大量的膿性分泌物。

1.5 統計分析 采用世界衛生組織細菌耐藥性監測中心推薦的WHONET5.4軟件進行數據統計處理。

2 結果

2.1 菌株分布 從221例VAP老年患者下呼吸道痰標本中共檢出病原菌251株，其中有30例檢出2種菌株的混合感染。檢出病原菌中革蘭陰性菌179株，革蘭陽性菌45株，真菌27株，分別占總株數的71.3%、17.9%與10.8%。排在前3位的病原菌依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞桿菌、大腸埃希菌，分別占總株數的24.3%、17.9%與9.2%。見表1。

表1 VAP病原菌分布構成比(%)

2.2 主要革蘭陰性菌的耐藥率 大腸埃希菌、肺炎克雷白菌、陰溝腸桿菌對亞胺培南的敏感率為100%，鮑曼不動桿菌與銅綠假單胞桿菌對亞胺培南的敏感率也較高，各種菌對阿米卡星的敏感度也較高。此外鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞桿菌泛耐藥菌株的檢出率分別為27.8%和22.2%;產ESBLs細菌(包括大腸埃希菌和肺炎克雷白菌)檢出率為53.6%。主要革蘭陰性菌對抗菌藥的耐藥率見表2。

表2 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率(n，%)

2.3 主要革蘭陽性菌的耐藥率 革蘭陽性菌主要以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)檢出率分別為66.7%和64.7%。主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率見表3。

表3 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率(n，%)

3 討論

目前，隨著各種先進儀器和介入方法的不斷進步，呼吸機在臨床搶救危重患者成為不可缺少的工具，由于機械通氣需要建立人工氣道從而使患者呼吸道正常的生理功能和防御功能的破壞，再者機械通氣患者均患有嚴重的原發基礎疾病，或接受過大型手術，往往處于免疫力受損狀態，通常給致病微生物進入呼吸道提供了機會，導致條件致病菌移位、定植，易于誘發VAP［1］。

本研究發現VAP患者感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，構成比達到71.3%，其中最常見的革蘭陰性菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷白菌等;革蘭陰性菌中產 ESBLs細菌達到53.6%，高于相關報道［9］。而在革蘭陽性菌中，以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染為主，占所有革蘭陽性菌感染的88.9%;金黃色葡萄球菌中 MRSA和MRSE檢出率分別達到66.7%和64.7%;產 ESBLs、MRSA等細菌是全球醫療界確認的多藥耐藥菌株，故而VAP的臨床治療非常棘手［10］。主要革蘭陰性菌的體外耐藥試驗結果均顯示了較強的耐藥率，鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南分別產生了27.8%和22.9%的耐藥率，各種革蘭陰性菌也對阿米卡星產生一定的耐藥率，耐藥率在13%～29.5%，值得高度關注。革蘭陽性菌中尚未發現對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，由此可見糖肽類抗菌藥物仍是治療革蘭陽性球菌感染最好的選擇［11］。

綜上所述，VAP老年患者感染的各種病原菌對抗菌藥物的耐藥性逐漸增強，出現了一定的耐多藥菌或耐全藥菌，這可能會導致臨床對感染性疾病治療時出現無藥可選的窘境，因此我們應及時、準確地監測細菌耐藥，為臨床治療提供科學準確的依據，提高臨床合理用藥水平和患者臨床治愈率。

［1］王輝，韓芳，李茜.ICU呼吸機相關性肺炎危險因素及預防對策［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24(1):110-112.

［2］王澤宇，吳允孚.C反應蛋白檢測在治療呼吸機相關性肺炎中的作用［J］.實用老年醫學，2013，27(1):38-40.

［3］裴霞，魯厚清，潘華.呼吸機相關性肺炎病原菌的流行病學研究［J］.中華醫院感染學雜志，2010，20(23):3798-3800.

［4］毛彥華，劉錦銘.呼吸機相關性肺炎危險因素研究［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21(12):2438-2440.

［5］Pneumatikos IA，Dragoumanis CK，Bouros DE.Ventilatorassociated pneumonia or endotracheal tube-associated pneumonia?An approach to the pathogenesis and preventive strategies emphasizing the importance of endotracheal tube［J］.Anesthesiology，2009，110(3):673-680.

［6］Hortal J，Munoz P，Cuerpo G，etal.Ventilator-associated pneumonia in patients undergoing major heart surgery:an incidence study in Europe［J］.Crit Care，2009，13(3):R80.

［7］李微，殷少軍.老年肺炎的臨床特點及危險因素研究進展［J］.實用老年醫學，2013，27(8):691-693.

［8］中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結核和呼吸雜志，1999，22(4):201-202.

［9］夏斌，周阿旺.呼吸機相關性肺炎病原菌的構成及耐藥性分析［J］.中國藥業，2011，20(5):13-14.

［10］黃彬，陳茶，湯曉麗，等.肺炎克雷伯菌對喹諾酮類及氨基糖苷類耐藥基因檢測及耐藥機制分析［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21(1):5-7.

［11］金東，胡馬洪，陳揚波，等.利奈唑胺治療呼吸機相關性肺炎的療效分析［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21(21):4564-4566.