淺析影響19世紀英國醫療行業專業化的因素

傅益東

[摘 要]19世紀以來，英國醫療行業發展速度迅猛，逐步走上專業化道路。醫學科學的發展、專業權威機構的建立、行業職業道德規范的確立這三點共同推進了英國醫療行業的專業化。本文將從這個方面出發，簡要分析英國醫療行業專業化進程。

[關鍵詞]專業化；醫療行業；醫學；醫療社團

19世紀以來，隨著人類社會的快速發展和自然科學理論的進步，英國的醫療行業也步入了一個發展的黃金時期。醫學知識不斷深化，各類醫療社團相繼建立，大批期刊紛紛創立，行業道德規范的確立，這些因素都促進了醫療行業的專業化。關于專業化（professionalisation）的定義，按照現代廣泛運用的利伯曼“專業化”標準的定義解釋，專業化應該滿足這些條件：“一是范圍明確，壟斷地從事于社會不可缺少的工作；二是運用高度地理智性技術；三是需要長期的專業教育；四是從事者個人、集體均具有廣泛自律性；五是專業自律性范圍內，直接負有作出判斷、采取行為的責任；六是擁有應用方式具體化了的倫理綱領。

這些標準適用于現代社會的各種行業，而醫療行業的專業化有其獨有的特性，本文主要從醫學知識的發展、專業組織的建立、職業道德規范的確立這三個方面出發，分析它們對19世紀英國醫療行業的影響。

一、 醫學知識的發展

醫學是一種以治療預防生理疾病和提高人體生理機體健康為目的的科學，其科學性在于應用相關基本理論的不斷完善和實踐的驗證。例如化學、細菌學、解剖學、消毒學方面的知識常被應用于醫療行業來治療疾病與促進健康。各學科專業間交叉融合，這是現代醫學的一個特點，而19世紀英國各學科專業知識的迅猛發展，帶動了醫學知識的發展，也促進了醫療行業的專業化。

化學和醫學之間有著密切的關系，化學知識的發展對醫學知識的拓展起了重要作用。人和自然具有相同的化學元素組成，人體是一個復雜的化學反應系統，每時每刻都在進行著各種形式的化學反應，只不過這些反應比體外反應更復雜、更有效、更精確。從某種程度上來講，在19世紀掌握化學的基本知識是成為一名開業醫生基本要求，因為在當時，許多醫生都是自己配制開給病人的藥。有一個很好的例子可以說明化學的發展對醫學的作用：1772年約瑟夫·普利斯特利（Joseph Priestley）在實驗室里合成了一氧化二氮，1800年英國醫生漢弗萊·戴維（Humphry Davy）將其用于外科手術以消除身體的疼痛。而在1846年以后，乙醚和氯仿作為鎮痛藥劑被應用于醫療。這些藥品都是在實驗室中提取的化學品，成分簡單，卻被廣泛的用于醫療行業，并且一經證明有醫用價值，人們就會對該化合物進行細微的調整和縝密的檢查，以弄清它們的治療性能。消毒方法對外科手術而言十分重要，可大幅減低外科手術的死亡率，但消毒方法在取得醫學界廣泛認同、推廣的過程當中，卻遇上前所未有的困難，直到十九世紀中葉，醫學界對傳染病學依然毫無認識，許多醫生都沒有意識到消毒的必要性，而當時一個外科醫生為病人進行手術期間，穿上滿是血污的手術衣，竟然不是被視為不衛生，反而讓人覺得該醫生擁有豐富的外科手術經驗。外科消毒法真正的奠基人是外科醫生約瑟夫·李斯特（Joseph Lister），他建立了一套新的滅菌法，他通過向手術室空中噴灑石炭酸，結果術后死亡率有了戲劇性的下降。從1861年到1865年期間，男性急診病房中的術后死亡率為45 %，到1889年減少到 15 %。在 1867 年 3 月 16 日出版的《柳葉刀》（The lancet）雜志上，李斯特發表了自己的這個新發現。從此以后外科消毒法在實踐中不斷完善，逐漸成為了一種有效、安全的治療手段。1886年，德國伯格曼首先采用了熱蒸汽消毒手術器械。美國的哈斯特于1890年發明了橡皮外科手套，從而消除了外科手術中最重要的感染源頭。原先李斯特使用的石炭酸對人體有刺激、腐蝕的作用，而且毒性頗大，并不是理想的消毒劑，因此也被75%酒精取代，這一系列逐步改進，改進最終形成現代消毒法。

二、 行業職業道德規范的確立

職業道德規范（Code of Professional Ethics）是指各行業由其擔負的任務、職務的對象、工作的手段、活動的條件和應盡的責任等的不同，而形成自己所特有的道德意識、習慣傳統和行為準則。因此醫德（code of medical ethics）是調整醫療行業從業人員與病人、行業同行之間關系的行為準則。它是一般社會道德在醫療衛生領域中的特殊表現，主要調整醫務人員與病人、醫務人員之間以及與社會之間三方面的關系。縱觀19世紀英國的醫德問題，主要在于行業從業人員之間的矛盾不斷，各類針對治療方法和對行業準則意見不一的同行糾紛充斥整個行業，有時甚至發展到彼此對立、爭斗乃至相互嫉妒排擠。面對這樣一種局面，職業道德規范的確立就顯得尤為必要，19世紀各類醫療社團（medical society）紛紛成立，對從業人員的診療手段和行為準則進行了規范和統一，這就大大緩解了同行之間的矛盾。正如某位歷史學家所說：“這個時代的醫德規范主要是針對行業從業人員（medical practitioner），而不是醫生和病人之間，這種規范的發展使得醫療同行之間的緊張關系得以緩和。”

19世紀，醫療市場的擴大使得贊助體系衰落，醫生的客戶群體不再是幾個貴族或者富人，而是一大批身份地位和財富地位和自己頗為接近的中產階級。出于競爭，同行之間的矛盾和爭端就顯露出來了。下面這個例子就很好的說明了當時醫療行業同行之間的激烈競爭：

當時的藥房和診所的崗位競爭十分激烈，競爭者試圖通過各種方式以求得到主管人員的支持——懇求、宣傳、甚至是買選票。1814年的《利茲水星報》（）就記載了這么一件事情：1814年哈德斯菲爾德藥房開幕，外科醫生一職競爭激烈，威爾金斯獲得209票，羅賓森獲得174票，布拉德肖獲得163票，霍頓獲得161票。最終威爾金斯勝出，擔任首席外科醫生，羅賓森則任次席。在獲得任命之前，威爾金斯特地趕往愛丁堡，通過皇家手術室學院（Royal College of Surgeons）的考試，因為不通過這門考試，就無法獲得上崗資質。

這種激烈的競爭在使醫生本人加強業務水平的同時也加快醫療行業內部的優勝劣汰，某種程度上加速了醫療行業的專業化進程。但是除了這種基于業務本身的激烈競爭之外，當時的醫療行業還充滿了對抗氣氛，有些甚至充滿著徒勞無益的爭斗，比如1860年的《韋克菲爾德和哈利法克斯期刊》（）就披露了兩個從業人員的爭論：

克拉夫醫生（Dr.Clough）和匿名的MRCS先生，雙方以報紙為平臺，相互來信指責，雙方爭論核心是克拉夫是否有資格使用“醫生”這一頭銜，持續了數周。MRCS指出，盡管克拉夫獲得了皇家內科醫生學院（Royal College of Physicians）的開業證書（Licentiate），但這一證書不足以使用“醫生”頭銜，只有從正規大學出來的畢業生才有資格。克拉夫則回復道，MRCS是因為嫉妒，因為他發現我的合法資格證現在已經領先自己。

這種充滿對抗、敵意、嫉妒的爭執既對行業從業人員自己，也對整個行業的發展造成了不良影響，損害了該行業的社會公信力。這個時候醫德社團的出現就尤為重要了，處理爭端、確立行業道德規范和行為準則，建立一套為團結一致的解決程序。從19世紀中期開始，醫療行業開始更多關注醫德問題，這個時代的醫德規范主要是針對行業從業人員，而不是醫生和病人之間，這種規范的發展使得行業同行之間的緊張關系得以緩和。而在合理調整從業人員矛盾的同時，醫療團體對從業人員的診療手段和行為準則也做了規范。例如1852年建立的哈德斯菲爾德醫德社團就在社團章程的第一章嚴格規定：“1.會員不得偽稱或者排他的使用順勢療法、水療法或者催眠術。2.會員不得使用廣告或者其他不正當方式，招攬私人生意。3.會員不得依靠售賣私人專利獲利，或者以任何方式將其用之于大眾。4.會員所開之藥房，應當專門售賣藥品，而不是香水、專利之類的東西。”

這個社團一直由行業精英主導，受到了當地醫療行業的大力支持，因此得以制定最為嚴格的條例規范從業人員的行為。

維持整個行業的正當行為規范，維護行業利益，推動從業人員個人間的互利互助。此類社團的存在無疑有利于本地區醫療行業從業人員的發展，一方面鞏固了彼此間的利益，另一方面，也減少了針對醫療行業不正當行為的投訴，在規范行業秩序的同時，加速了醫療行業的職業化進程。

三、 專業組織的建立

19世紀促進英國醫療行業興起的相關專業組織可以分為兩類，一類是醫療社團，這類專業組織的性質是行業同行組成的專業自治協會，為從業人員的行為準則確立了標準化和統一性，同時一定程度上加速了醫療行業的專業化進程；另一類是醫學期刊，它們的創立對醫學知識的傳播、從業人員的業務水平和醫療行業的專業化起了促進作用。

18世紀倫敦和一些大城市就有醫學圖書社團、社交社團、醫學社團，這些社團致力于學術知識的傳播、醫學器械的使用、從業人員的交流互訪。和18世紀立足于大城市的社團相比，19世紀的社團則擺脫了地域限制，許多地方性的社團憑借自身努力獲得了成功。其中最著名的一例就是1832年成立于威瑟斯特（Wercester）的地方醫學和外科協會（Provincial Medical and Surgical Association），這個社團逐漸發展壯大成為了英國醫學會（British Medical Association）。1825年成立的哈德斯菲爾德醫學社團（Huddersfield Medical Society）由鎮上的外科醫生成立，主要討論醫學問題和醫療費用問題，由病人的財產狀況（基于病人所住房屋年租金）、拜訪時間（白天或者是晚上）、病人距離城鎮的遠近而制定不同的收費標準。1854年成立的韋克菲爾德顯微鏡社團（Microscopic Society in Wakefield）則致力于顯微鏡的使用普及和研發，以供生理學和醫學上的使用。 醫療社團的空前發展為整個行業營造了一種專業化氛圍，拓寬了從業人員的醫學知識，加速了從業人員之間的經驗交流，與此同時也促進了醫療行業的專業化進程。另外，19世紀的醫學期刊增多，這大大鼓勵了醫療行業從業人員的科研探索積極性，也為他們發表醫學新發現提供了一個很好的平臺。比如1840年-1850年期間在哈德斯菲爾德地區的醫生P.A.布拉迪（P.A Brady）就撰寫了一系列關于血液循環、霍亂治療以及醫療行業教育系統的文章，發表在《醫學時代》（Medical Times）上。在眾多的醫學期刊中，最著名的要數托馬斯·威克利（Thomas Wakley）？1823年創辦的《柳葉刀》（The Lancet），他在發刊詞中寫到：“《柳葉刀》雜志既是照亮醫界的明窗，也是治病救人的尖刀。”一百多年來，該雜志發表了一系列轟動醫學界的文章，使其成為英國乃至全世界最悠久及最受重視的同行評審性質之醫學期刊。各種醫療社團的建立和醫學期刊的創立，有助于專業知識的傳播和營造良好的行業氛圍和積極的行業文化，這是促進19世紀英國醫療行業專業化的重要動因。