不同術式特殊部位子宮肌瘤剔除術的臨床效果比較

李靈燕+李留霞+張穎+劉艷霞

【摘要】 目的：探討腹腔鏡手術治療特殊部位子宮肌瘤的臨床應用價值。方法：比較68例腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術（觀察組）和39例腹式特殊部位子宮肌瘤剔除術（對照組）的手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后住院日及術后病率。結果：兩組手術均獲成功，術中無1例發生周圍鄰近器官損傷。兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后住院日及術后病率依次為：觀察組（113±13.7）min、（99±11.9）mL、（33.4±6.3）h、（5.3±0.8）d、8.8%，對照組（83±7.2）min、（124±15）mL、（54±9.6）h、（7.2±0.6）d、20.5%。兩組患者的手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后住院日及術后病率比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：腹腔鏡治療特殊部位子宮肌瘤療效顯著，具有創傷小、住院時間短、恢復快等優點，如果具有熟練的腹腔鏡操作技術，腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術安全可行。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 特殊部位子宮肌瘤； 開腹手術

A Comparative Study of Clinical Effects for Different Myomectomy with Privileged Site Uterus Myoma/LI Ling-yan， LI Liu-xia， ZHANG Ying， et al.//Medical Innovation of China，2014，11（31）：021-023

【Absract】 Objective： To investigate the feasibility of Laparoscopic myomectomy with privileged site uterus myoma. Method： A total of 107 patients with privileged site uterus myoma were divided into two groups： observer group （Laparoscopic myomectomy， 68 cases） and control group （Abdominal myomectomy， 39 cases）. The operation duration， blood lose in operation， postoperative anal exhaust time， postoperative retention period in hospital and postoperative morbidity were observed and compared. Result： All cases were performed successfully. No injury occurred around the adjacent organs. Observer group： the operation duration（113±13.7）min， blood lose in operation（99±11.9）mL， postoperative anal exhaust time （33.4±6.3）h， postoperative retention period（5.3±0.8）d and postoperative morbidity 8.8%； control group： （83±7.2）min， （124±15）mL， （54±9.6）h， （7.3±0.6）d， 20.5%. There were significant differences between operation duration， blood lose in operation， postoperative anal exhaust time， postoperative retention period in hospital and postoperative morbidity （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic myomectomy is effective in treating privileged site uterus myoma， with less trauma， shorter hospital stay and quicker recovery. If you have skilled laparoscopic operation technique，laparoscopic myomectomy with privileged site uterus myoma is feasible and safe.

【Key words】 Laparoscopic myomectomy； Privilege sited uterus myoma； Abdominal myomectomy

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.31.007

子宮肌瘤是育齡期婦女生殖器官最常見的良性腫瘤，發病率達20%～30%[1]，臨床表現為月經失調、腹痛、尿頻、不孕等，嚴重影響女性的生活質量。近年來，隨著婦女自身保健意識的增強和健康體檢的普及，其發病率似有增加的趨勢，且子宮的生理功能和機體器官的完整性逐漸受到重視，使得子宮肌瘤剔除術也日益增加。而隨著婦科腹腔鏡技術不斷提高，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術成為手術醫生和患者的首選[2]。但由于腹腔鏡操作技術的限制及解剖部位的特殊性，一些特殊部位的子宮肌瘤在腹腔鏡下剔除有一定的困難和風險，傳統觀點認為選擇開腹手術為宜[3]，因此探討腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術的可行性及安全性具有重要的臨床意義。本文對本院2012年1月-2014年1月子宮闊韌帶肌瘤、峽部肌瘤、宮角部肌瘤以及宮頸肌瘤等特殊部位所行的子宮肌瘤剔除術進行回顧性分析，探討其手術技巧及臨床應用價值，總結經驗以予共享。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月-2014年1月在鄭州大學第一附屬醫院進行的特殊部位子宮肌瘤剔除術患者107例，單發肌瘤，肌瘤直徑6～12 cm為納入對象。根據患者手術方式分為兩組，觀察組：腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術68例（其中闊韌帶肌瘤32例，峽部肌瘤8例，宮角部肌瘤4例，宮頸肌瘤24例），年齡28～49歲，平均（37.6±4.5）歲，肌瘤直徑（8.2±1.6）cm；對照組：腹式特殊部位子宮肌瘤剔除術39例（其中闊韌帶肌瘤21例，峽部肌瘤2例，宮角部肌瘤2例，宮頸肌瘤14例），年齡27～48歲，平均（36.9±4.8）歲，肌瘤直徑（8.6±1.6）cm。兩組一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 評估指標 （1）手術時間；（2）術中出血量：吸引器吸取液-沖洗液量；（3）術后肛門排氣時間；（4）術后住院日；（5）術后病率：指術后24 h連續2次間隔4 h體溫超過38 ℃[4]。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備 術前根據患者癥狀、體征及彩超等輔助檢查，峽部肌瘤、宮角部肌瘤、宮頸肌瘤診斷基本明確。對易誤診為卵巢腫瘤的闊韌帶肌瘤，可行CT、MRI、CA125等檢查以協助診斷。術前行泌尿系統彩超檢查，或靜脈腎盂造影，了解輸尿管走形及有無受壓、擴張，必要時行膀胱鏡下輸尿管插管，以免術時損傷輸尿管。術前2天起用潔膚凈擦洗陰道消毒，詳細周到地對患者及家屬講解手術的適應證及風險，知情同意并簽字。手術前晚和術日晨各灌腸1次。術前30 min預防性靜脈應用抗生素。

1.3.2 觀察組手術方式 全身麻醉，取膀胱截石位，頭低腳高，取4孔操作（臍部、左下腹2個，右下腹1個），根據肌瘤位置及大小決定操作孔位置，對不同部位的肌瘤采取不同手術方式。

1.3.2.1 闊韌帶肌瘤 剝離肌瘤前先探明同側輸尿管走向，于瘤體與肌壁交界部位注射垂體后葉素6 U（用生理鹽水稀釋到60～80 mL）。對凸向闊韌帶前葉的肌瘤選擇闊韌帶前葉縱行切口；凸向闊韌帶后葉的肌瘤選擇遠離輸尿管的闊韌帶后葉縱行切口，暴露肌瘤，助手持大抓鉗在真包膜內牽拉、旋轉肌瘤，分離鉗鈍性剝離肌瘤表面的疏松筋膜組織，有索狀帶時，仔細辨認排除輸尿管后，以雙極電凝離斷。術者持雙極在瘤體剝除同時電凝瘤體表面及瘤體根部的供應血管，一是阻斷血供，明顯減少術中出血；二是在瘤體完全剝離瘤腔前，將可能引起出血的部位凝固、止血，明顯減少術后出血、滲血，檢查瘤腔內有無滲血。如無活動性出血，用2-0可吸收線連續縫合瘤腔；若有活動性出血，需再次探明同側輸尿管走向，然后用雙極電凝止血后封閉瘤腔[5]。

1.3.2.2 峽部肌瘤 前壁峽部肌瘤可先打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，于瘤體與肌壁交界部位注射垂體后葉素，使瘤體變白，縱行或橫行切開肌瘤表面子宮肌層，暴露肌瘤，抓鉗抓持瘤核或肌瘤鉆刺入瘤體固定，邊牽拉邊旋轉，單級電鉤離斷肌瘤周圍組織。蒂部以雙極鉗電凝離斷。創面以可吸收線或自封線連續縫合。后壁峽部肌瘤用舉宮器向前上舉起子宮，全面了解肌瘤的大小，與子宮下段兩側壁級宮頸的關系，在瘤體與肌壁交界部位注射垂體后葉素后，在有利于主刀縫合的方向斜形切開肌瘤表面肌層，肌瘤剝離方法同前。縫合時先縫合靠近宮頸部位的瘤腔，再連續縫合剩余殘腔。

1.3.2.3 宮角部肌瘤 盡量遠離卵巢固有韌帶及輸卵管，于瘤體與肌壁交界部位注射垂體后葉素，在宮角部取斜形切口，游離肌瘤至蒂部后，因宮角部位血流豐富，蒂部以套扎為主。創面縫合時盡量保持角部的解剖結構，對于未曾生育的病人尤其重要。

1.3.2.4 宮頸肌瘤 于肌瘤包膜下注射垂體后葉素鹽水，切開包膜，宮頸前唇肌瘤需下推膀胱，宮頸后唇肌瘤需下推直腸，側方的宮頸肌瘤需明確輸尿管走形，為避免輸尿管損傷，術前可行輸尿管插管或術中游離輸尿管[6]，切口選擇利于術者縫合的斜形切口。

剝除肌瘤用旋切器旋切后取出，縫合后常規放置腹腔引流管，瘤腔較大的再在腔內放置引流管1根。術后予以抗生素3～5 d預防感染，靜脈點滴縮宮素3 d以加強子宮收縮，術后1個月門診復查子宮及雙附件彩超。

對照組取正中切口或平行恥骨聯合上的橫行切口手術，同常規手術操作步驟[7-8]。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中術后情況比較 兩組手術均獲成功，觀察組無一例中轉開腹，兩組手術無一例發生周圍器官損傷。腹腔鏡組手術時間、出血量、肛門排氣時間、術后住院日及術后病率與開腹組比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 并發癥 腹腔鏡組除6例出現雙肩酸痛及季肋部脹痛外，無其他并發癥發生，切口愈合率100%；開腹組有2例切口出現硬結紅腫反應，經理療后好轉。

3 討論

3.1 腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術臨床效果評估 子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，子宮肌瘤剔除術不僅保留了患者的生育功能，更重要的是維持了子宮的生理功能，保持了盆底的完整性，有利于術后患者的身心健康。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術可大大改善子宮肌瘤切除術的弊端，具有微創手術的特點，如切口美觀、術后排氣早、住院時間短、術后恢復快等[9-10]。本文顯示，腹腔鏡組術中出血量、肛門排氣時間、住院時間及術后病率均低于開腹組（P<0.05）。過去對于特殊部位的子宮肌瘤，如闊韌帶肌瘤、峽部肌瘤、宮角肌瘤及宮頸肌瘤，由于要求較高的腹腔鏡縫合技術及出血多、易損傷周圍臟器，被列為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的禁忌證[6]。但近年來隨著腹腔鏡器械發展以及醫生技術水平的不斷提高，一些專家已提出腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的位置及大小無嚴格限制[11]。本院自2012年1月-2014年1月對68例患者進行腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術，過程均順利，所有患者均無并發癥發生，術中出血減少，術后排氣及住院時間均明顯縮短。成功的經驗說明，當腹腔鏡下常規部位子宮肌瘤剔除技術提高以及經驗積累到一定程度后，腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術也可順利完成。

3.2 手術技巧與縫合技術是成功的關鍵 對于漿膜下的表淺肌瘤，在腹腔鏡下通過電凝和簡單的縫合對合子宮切口，手術難度較小；對于特殊部位的子宮肌瘤，手術難度明顯增加。由于視野和操作空間的限制，操作難度明顯增加，縫合止血困難，并發癥及中轉開腹的幾率也較多。對于特殊部位子宮肌瘤剔除，必須通過高質量的縫合，才能達到徹底止血的目的，因此腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術的關鍵在于縫合。術者對側的肌瘤采取縱切口或斜行向上的切口，近術者端的肌瘤縱切口較有利于縫合。縫合既可采取間斷縫合，也可采取連續縫合，若肌瘤直徑較大，則予兩層縫合，殘腔內層組織連續縫合，既能達到很好的止血效果又可降低切口的張力，外層連續縫合。無論哪種縫合方式，目的是完全關閉瘤腔，減少術后滲血及繼發感染。

3.3 減少術中出血 肌瘤剔除后，快速有效縫合殘腔是減少術中出血的關鍵[12]，但特殊部位的子宮肌瘤剔除及縫合都比較困難，如剝離面出血多，困難就更大了。而術中選用適量宮縮劑及血管收縮劑能減少剝離面出血，筆者選用垂體后葉素（6 U加入生理鹽水60～80 mL）在瘤體周圍注射[13]，使子宮肌瘤變硬，與子宮界限更清楚，在剝離過程中出血明顯減少，其作用維持時間約30～60 min，而絕大部分腹腔鏡下肌瘤剔除術的剝離加縫合都可在這個時間段內完成。若肌瘤大或縫合困難，手術時間超過l h，創面出血增多時可追加6 U垂體后葉素。垂體后葉素因同時有子宮平滑肌及子宮血管收縮的雙重作用，其作用時間長，無明顯血壓升高及其他副反應，已成為子宮肌瘤剔除術的常規用藥。另外，對于巨大子宮肌瘤，表面血運豐富，在排除惡變的情況下，可先行子宮動脈栓塞或藥物治療3～6個月縮小子宮肌瘤，減少血運而降低手術難度，減少出血，并可縮短手術時間[14]。

總之，對于特殊部位的子宮肌瘤，對有一定腹腔鏡手術經驗的醫生是可行、安全、有效的，手術技巧及操作步驟應該靈活掌握。如何更好地減少手術時間、術中出血量及擴大腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的適應證，仍需要增加更多的手術病例，遵循學習曲線，循序漸進，逐步積累經驗。

參考文獻

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（收稿日期：2014-05-14） （本文編輯：王宇）

3.2 手術技巧與縫合技術是成功的關鍵 對于漿膜下的表淺肌瘤，在腹腔鏡下通過電凝和簡單的縫合對合子宮切口，手術難度較小；對于特殊部位的子宮肌瘤，手術難度明顯增加。由于視野和操作空間的限制，操作難度明顯增加，縫合止血困難，并發癥及中轉開腹的幾率也較多。對于特殊部位子宮肌瘤剔除，必須通過高質量的縫合，才能達到徹底止血的目的，因此腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術的關鍵在于縫合。術者對側的肌瘤采取縱切口或斜行向上的切口，近術者端的肌瘤縱切口較有利于縫合。縫合既可采取間斷縫合，也可采取連續縫合，若肌瘤直徑較大，則予兩層縫合，殘腔內層組織連續縫合，既能達到很好的止血效果又可降低切口的張力，外層連續縫合。無論哪種縫合方式，目的是完全關閉瘤腔，減少術后滲血及繼發感染。

3.3 減少術中出血 肌瘤剔除后，快速有效縫合殘腔是減少術中出血的關鍵[12]，但特殊部位的子宮肌瘤剔除及縫合都比較困難，如剝離面出血多，困難就更大了。而術中選用適量宮縮劑及血管收縮劑能減少剝離面出血，筆者選用垂體后葉素（6 U加入生理鹽水60～80 mL）在瘤體周圍注射[13]，使子宮肌瘤變硬，與子宮界限更清楚，在剝離過程中出血明顯減少，其作用維持時間約30～60 min，而絕大部分腹腔鏡下肌瘤剔除術的剝離加縫合都可在這個時間段內完成。若肌瘤大或縫合困難，手術時間超過l h，創面出血增多時可追加6 U垂體后葉素。垂體后葉素因同時有子宮平滑肌及子宮血管收縮的雙重作用，其作用時間長，無明顯血壓升高及其他副反應，已成為子宮肌瘤剔除術的常規用藥。另外，對于巨大子宮肌瘤，表面血運豐富，在排除惡變的情況下，可先行子宮動脈栓塞或藥物治療3～6個月縮小子宮肌瘤，減少血運而降低手術難度，減少出血，并可縮短手術時間[14]。

總之，對于特殊部位的子宮肌瘤，對有一定腹腔鏡手術經驗的醫生是可行、安全、有效的，手術技巧及操作步驟應該靈活掌握。如何更好地減少手術時間、術中出血量及擴大腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的適應證，仍需要增加更多的手術病例，遵循學習曲線，循序漸進，逐步積累經驗。

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[14] Walid M S， Heaton R L. Total laparoscopic hysterectomy for uteri over one kilogram[J]. JSLS，2010，14（2）：178-182.

（收稿日期：2014-05-14） （本文編輯：王宇）

3.2 手術技巧與縫合技術是成功的關鍵 對于漿膜下的表淺肌瘤，在腹腔鏡下通過電凝和簡單的縫合對合子宮切口，手術難度較小；對于特殊部位的子宮肌瘤，手術難度明顯增加。由于視野和操作空間的限制，操作難度明顯增加，縫合止血困難，并發癥及中轉開腹的幾率也較多。對于特殊部位子宮肌瘤剔除，必須通過高質量的縫合，才能達到徹底止血的目的，因此腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術的關鍵在于縫合。術者對側的肌瘤采取縱切口或斜行向上的切口，近術者端的肌瘤縱切口較有利于縫合。縫合既可采取間斷縫合，也可采取連續縫合，若肌瘤直徑較大，則予兩層縫合，殘腔內層組織連續縫合，既能達到很好的止血效果又可降低切口的張力，外層連續縫合。無論哪種縫合方式，目的是完全關閉瘤腔，減少術后滲血及繼發感染。

3.3 減少術中出血 肌瘤剔除后，快速有效縫合殘腔是減少術中出血的關鍵[12]，但特殊部位的子宮肌瘤剔除及縫合都比較困難，如剝離面出血多，困難就更大了。而術中選用適量宮縮劑及血管收縮劑能減少剝離面出血，筆者選用垂體后葉素（6 U加入生理鹽水60～80 mL）在瘤體周圍注射[13]，使子宮肌瘤變硬，與子宮界限更清楚，在剝離過程中出血明顯減少，其作用維持時間約30～60 min，而絕大部分腹腔鏡下肌瘤剔除術的剝離加縫合都可在這個時間段內完成。若肌瘤大或縫合困難，手術時間超過l h，創面出血增多時可追加6 U垂體后葉素。垂體后葉素因同時有子宮平滑肌及子宮血管收縮的雙重作用，其作用時間長，無明顯血壓升高及其他副反應，已成為子宮肌瘤剔除術的常規用藥。另外，對于巨大子宮肌瘤，表面血運豐富，在排除惡變的情況下，可先行子宮動脈栓塞或藥物治療3～6個月縮小子宮肌瘤，減少血運而降低手術難度，減少出血，并可縮短手術時間[14]。

總之，對于特殊部位的子宮肌瘤，對有一定腹腔鏡手術經驗的醫生是可行、安全、有效的，手術技巧及操作步驟應該靈活掌握。如何更好地減少手術時間、術中出血量及擴大腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的適應證，仍需要增加更多的手術病例，遵循學習曲線，循序漸進，逐步積累經驗。

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（收稿日期：2014-05-14） （本文編輯：王宇）