逆向法定位穿刺點在鎖骨下靜脈置管術中的對比研究

楊寶生+張瑋+夏婧+錢傳云

【摘要】 目的：比較右側鎖骨下靜脈置管術中關于定位穿刺點和穿刺方向的兩種方法：逆向定位法和鎖骨中點下定位法的差異。方法：對筆者所在科2010-2013年進行鎖骨下靜脈穿刺的102例患者，以個體匹配設計方法分為兩組，試驗組51例按逆向定位法進行穿刺，對照組51例按鎖骨中點下定位法進行穿刺，觀察兩種定位方法的置管成功率、置管平均耗時以及并發癥的差異。結果：成功率試驗組為100%，對照組為72.5%，置管平均耗時試驗組為（407±59）s，對照組為（577±97）s，并發癥累計人次試驗組為2例次，對照組為11例次，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：逆向定位法較常規法有優勢。

【關鍵詞】 鎖骨下靜脈； 穿刺點； 角度； 成功率； 并發癥

Comparative Study on the Method of Positioning Puncture Site in the Opposite Direction in Subclavian Vein Cannulation/YANG Bao-sheng， ZHANG Wei， XIA Jing， et al.//Medical Innovation of China，2014，11（31）：007-011

【Abstract】 Objective： To compare the success rate and complications of two different positioning puncture site methods traditional method below the clavicle midpoint and opposite-direction positioning puncture site method in subclavian vein cannulation. Method： Researched 102 cases from 2010 to 2013 in our department were divided into two groups by individual matching method. Experimental group （n=51） was punctured by the method of opposite-direction positioning puncture site， while control group （n=51） was punctured by the method of positioning puncture site under the clavicle midpoint. To compared success rate， operative time and complication rate. Result： The experimental group success rate was 100%， while the control group was 72.5%. The operative time of experimental group was（407±59）seconds， while the control group was（577±97）seconds. Total complication were 2 in the experimental group， while it were 11 in the control group， with a significant difference （P<0.05）. Conclusion： The opposite direction positioning puncture site method is more advantageous than the conventional method.

【Key words】 Subclavian vein； Puncture site； Angle； Success rate； Complication

First-authors address： The Third Peoples Hospital of Yunnan， Kunming 650011， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.31.003

鎖骨下靜脈（SCV）穿刺置管術在臨床上有重要作用[1-4]，筆者使用傳統的鎖骨中點下1～2 cm定位法進行穿刺置管時，發現置管成功率并不高且有一定并發癥，根據前人已取得的SCV解剖依據，受力的向量原理啟發，筆者嘗試了一種新的定位方法，發現其有一些優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月-2013年12月筆者所在醫院急診科，根據病情需要行鎖骨下靜脈穿刺置管的患者102例，為提高基線均衡性，將某些可能會影響到試驗結果的因素按個體匹配設計的方法進行分組，這些因素包括性別、年齡和肺氣腫情況，其中按肺氣腫和性別因素嚴格匹配，年齡因素盡量匹配但因臨床資料有限最終未完全匹配，基線資料如下表，經 字2檢驗兩組患者的基線具有可比性。使用深圳市益心達醫學新技術有限公司生產的益心達牌中心靜脈穿刺套件（單腔或雙腔）進行穿刺置管，見表1。

1.2 定位穿刺方法 在臥位下以鎖骨為參照來定義以下3對方位，前后（即腹側和背側）、上下（即頭側和下肢側）和內外，兩組的相同之處如下，穿刺置管均由第一作者操作，均采取頭下去枕體位，頭位從左右方向上看居中，以右鎖骨下靜脈的鎖骨下途徑來穿刺，上臂外展45°，若仍不能消除肱骨頭對穿刺針尾阻擋的，給予后背脊柱正中墊小枕，使肩關節和肱骨頭得以朝床面方向下垂，從而盡量減少肱骨頭的阻擋。根據頸外靜脈充盈程度，估計有低血容量的搖高床腳15°左右，使SCV處于相對低下肢相對高的位置以利于SCV充盈，注射器內盛6 U/mL的稀肝素鹽水2 mL，一般在鎖骨下1 cm穿刺，若遇到少數較肥胖或鎖骨前后徑較厚的穿刺點可適當下移，以能越過鎖骨而刺中位于其背面的鎖骨下靜脈為度，但距鎖骨下緣不超過2 cm，遵循常規無菌操作原則，依次消毒、鋪巾、定位、局麻與穿刺，與皮膚呈約30°角進針皮下后壓低穿刺針桿，使穿刺針指向緊貼鎖骨背側緣方向且盡量平行于患者冠狀面（即床面方向）進針，間歇快速進針，間歇回抽，即每次快速進針3～4 mm，進針時注射器不給負壓，停止進針后再抽吸注射器了解有無回血，確認無回血后停止負壓再沿同一方向快速進針3～4 mm后再回抽，進針至預定深度若仍無回血改持續負壓退針觀察回血情況，退針至皮下后若仍無回血則以上次穿刺方向為基礎將針桿朝床面方向平行下壓3～4 mm后再嘗試最多3次。兩組的不同點如下：試驗組稱逆向定位法共兩步（如圖1），第一步為鋪巾后，先沿著鎖骨上緣向內側觸摸到胸鎖關節突然向下拐角的突出點A，由該點沿著鎖骨上緣向外移2 cm處為B點，BC為垂直于該處鎖骨長軸的垂線，C點為垂線鎖骨中下1/3交點，將穿刺針尖置于C點，穿刺金屬針桿尾部的末端在鎖骨下1～2 cm處位置為D點，相當于DC為穿刺針長度6.5 cm，D點為穿刺點，DC為穿刺方向；第二步：與BC在同一直線上距鎖骨下緣0.5 cm處為E點，D點仍為第二步的穿刺點，DE為第二步的穿刺方向，先在D點處常規局麻，再在DC方向上鎖骨下骨膜附近行局麻，先沿DC方向穿刺，當進針至穿刺針長度6.5 cm時由于軟組織有彈性，還可再向前擠壓皮膚繼續進針0.5 cm，即進針已達7 cm仍無回血則改持續負壓退針，若退針至皮下后也無回血，如前述將針桿朝床面方向平行下壓3～4 mm后再嘗試，以此類推若試穿3次，估計已下壓穿刺針至距離鎖骨背側緣9～12 mm仍無回血，則退針皮下后按逆向定位法第二步即DE方向按相同步驟最多可再試穿3次。對照組以鎖骨中點下1～2 cm為穿刺點，針尖指向甲狀軟骨上緣與胸骨上切跡之間中點的方向穿刺，若試穿三次失敗可在上下適當調整穿刺方向，再試穿3次仍不能置入導管宣布失敗。endprint

1.3 研究指標 （1）穿刺置管平均耗時：由于兩組失敗的例數不同，劃定為失敗的時間長短會影響到平均耗時，故只計數穿刺置管成功例數的平均耗時，以秒表由穿刺針進皮膚開始計時，到置入導管至預定刻度并回抽回血通暢結束計時。（2）穿刺次數：由于穿刺次數越多，引起并發癥的幾率越大，故計算平均穿刺次數時成功或失敗所產生的的穿刺次數都計入。宣布失敗的予換頸內靜脈或對側SCV穿刺。

1.4 統計學處理 使用SPSS 11.5統計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，將兩組原始數據分別用1-Sample K-S 進行正態性檢驗，若兩組資料均為正態性分布并且兩組之間方差齊，采用兩獨立樣本t檢驗，如果為正態性分布但方差不齊時采用校正t′檢驗結果，如果兩組資料中至少一組為非正態性分布則使用兩獨立樣本秩和檢驗，計數資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組穿刺成功44例中，其中的31例在推送導絲時感覺不到明顯阻力，其中的10例有輕微阻力但不影響導絲置入，以上41例置管成功拔出導絲其外觀均無明顯變形。然而對照組中有6例盡管穿刺成功回血通暢，但是導絲放置阻力大，退出導絲發現其外觀有輕微變形，且再回抽仍回血通暢，證明穿刺針確在血管內，最終導絲不能放入而置管失敗。而試驗組51例全部穿刺置管成功，其中僅1例放導絲時有輕微阻力但不影響導絲置入，其余50例放導絲時均無明顯阻力，具體數據見表2，此外，盡管對照組也盡量爭取平行患者冠狀面和緊貼鎖骨背側緣進針，但有時會因肋骨的阻擋而壓低穿刺針尾受限，而試驗組都沒有明顯的阻擋。

3 討論

本文研究結果提示，試驗組在穿刺置管成功率高、平均耗時低以及累計并發癥相對較少等指標上較對照組有明顯優勢，分析根本原因有以下4點。

3.1 逆向定位法穿刺所覆蓋的范圍大 （1）為了解通過超聲或尸體解剖得到的有關SCV數據，查閱到多個文獻[5-8]，關于SCV與鎖骨下緣交叉點（以下簡稱交叉點）距鎖骨內側端的距離各篇文獻報道的并不一致，考慮與抽樣差異和不同地域人體的體型差異等因素有關，對于直接給出范圍的，合并極差為2.2 cm～6.9 cm，對于以（x±s）形式描述的，以x±（s×2.58）計算其99%的范圍，為3.46 ～7.90 cm，上述兩者再合并為2.2 ～7.9 cm，逆向定位法穿刺點至鎖骨內側端的距離為2+6.5=8.5 cm大于上限7.9 cm，處于交叉點的外側，而對照組按照鎖骨長度的平均值在13.4～15.2 cm之間計算[5-7，9-10]，其一半為6.7～7.6 cm，都小于7.9 cm，試驗組當進針6.5 cm至穿刺針最大限度時由于軟組織有彈性還可再擠壓皮膚繼續進針0.5 cm，所以進針最深時距離鎖骨內側端的距離是1.5 cm，比下限2.2 cm小，所以逆向法充分利用穿刺針的長度，從長度上覆蓋了盡可能多的區域和幾乎所有的SCV范圍，這是該方法成功率高的一個原因。（2）一般認為SCV的內徑在1 cm左右，而鎖骨的上下徑為2 cm左右，故還需從上下來考慮鎖骨與SCV的相對位置關系，根據與鎖骨的相對關系從外至內將SCV人為分為上升支、水平支和降支，筆者閱讀了既往本院行右鎖骨下靜脈置管后的胸片或CT共60例，按上下方位將鎖骨分成三等分，發現導管水平部分有大約80%的位于鎖骨的中1/3和下1/3范圍內，這與其他學者研究的結果相近[8]，故逆向法可穿刺到更大比例的SCV水平支，并且對于位于其上方的SCV可通過穿刺其上升支而兼顧到，然而對于圖2所示一部分SCV位置偏下的情況，小箭頭所指為深靜脈導管，圖片右側肱骨頭下方有10.15 mm和20.17 mm的長度參照，對照組肯定錯過SCV（如箭頭DF所示），逆向法第一步極難成功（如AB所示），逆向法第二步則能成功（如AC所示），所以用逆向法第二部彌補了由于SCV位置偏下而不在第一步穿刺覆蓋范圍的情況，這也是該方法成功率高的一個原因，在本研究中，用逆向法用第一步失敗再用第二部穿刺置管成功的有4例，且由于兩步是同一穿刺點，不需再做局麻。

圖2 對于鎖骨下靜脈位置偏下時三個穿刺方向的比較

3.2 逆向法穿刺針與SCV的夾角總體上要比對照組小 兩條直線相交會產生兩個銳角和鈍角，為避免誤解，本文所指為銳角。（1）筆者在臨床上曾遇到過心肺復蘇3例，當時由于外周血管穿刺困難而緊急行SCV置管，當時穿刺針與鎖骨的夾角較大，穿刺成功回血通暢后緊接著放導絲，但阻力較大不能放入，退導絲后再回抽回血仍通暢，說明針尖仍在血管內，此時為爭取時間搶救患者，以估計針尖進入SCV點為圓心沿冠狀面旋轉穿刺針降低了穿刺針與鎖骨的夾角，再回抽回血通暢，再放導絲成功，分析其根本原因如圖3所示：AD代表力的方向，其長度代表力的大小，CABD為矩形，力AD向量可分解為AB與AC向量，在直角三角形ABD和ACD中，∠DAB的余弦值乘AD的長度等于AB的長度，根據角度越小對應余弦值越大的原理，可得出：力與某方向的夾角越小，分解出來指向該方向的向量越大，同理可得出：力與某方向的夾角越小，分解出來垂直該方向的向量越小，而對于右側SCV，可得出導絲與SCV的夾角越小，平行于SCV向左前進的向量越大，垂直于SCV對其后壁產生壓力并轉化為摩擦力的向量越小，摩擦力將阻礙導絲向左前進，所以夾角越小，兩個因素都使導絲更容易向左移動，而當這個夾角越大時正好相反，用該原理可解釋上述三個案例，由于開始時穿刺針與SCV之間的夾角較大，造成了盡管穿刺成功但導絲不能放入的局面，而當降低了穿刺針與SCV之間的夾角后，向左前進的向量增大，而摩擦力減小了，前者大于后者，導絲又能置入。然而以上3例置管成功后穿刺點均有不同程度滲血，當時囑助手同時從鎖骨上下以兩指尖并攏后，朝大約穿刺針進血管點方向壓迫10 min左右滲血停止，該旋轉方法筆者不主張常規使用，這是因為，當旋轉的圓心不在穿刺針進血管點或穿刺針已刺入后壁后再旋轉可能會造成血管穿孔，而應該在開始時就采用與SCV較小的夾角進行穿刺。endprint

圖3 力的向量分解示意圖

（2）現將試驗組和對照組與鎖骨的夾角進行比較，首先如圖4：為計算方便將鎖骨簡化為一長矩形，假定DF為鎖骨內側段的上下距離為2.1 cm，其1/3為0.7 cm，即EK為該處鎖骨下1/3段的長度等于0.7 cm，KF等于2 cm，KG取鎖骨下1～2 cm的平均值為1.5 cm，A點為逆向法的穿刺點，AE為該法第一步穿刺方向，AE等于穿刺針的長度為6.5 cm，在直角三角形AEG中，根據EG與AE的比值為0.338，查正弦值表對應的角度為19.8°即為∠EAG的度數，等于穿刺針與鎖骨的夾角，同理可計算出逆向法第二步穿刺針與鎖骨的夾角度數為4.4°。B點為對照組的穿刺點，BC為穿刺方向，假定DC長2.9 cm，即指向鎖骨內側端上2.9 cm處穿刺，在直角三角形BCH中，CH長2.9+2.1+1.5=6.5 cm，按照鎖骨長度的平均值在13.4～15.2 cm之間[5-7，9，10]，取兩者的中間值為14.3 cm，其一半即BH長為7.15 cm，根據BC2=BH2+CH2得出BC長為9.66 cm，同前用正弦值計算后查表可得出∠CBH=42.3°，比之前的逆向法第一步角度19.8°大22.5°。其次SCV位于鎖骨背側，其與鎖骨內1/3段的平面幾乎平行[8]，呈內側靠前而外側靠后的方向，明顯該兩平面并不平行于冠狀面，當采用平行患者冠狀面進針時，與SCV所處的平面肯定相交，準確說，越靠內側的SCV由于其與冠狀面的相對關系更靠前，越容易最先被穿刺到。即使有部分SCV的水平支位置太偏上并且降支起始端位置太偏內側時，可能會使盡管相對靠前的這兩個部分都錯過穿刺針，但如前所述，SCV的上升支仍在其穿刺覆蓋范圍內，在逐步朝床面下壓穿刺針的過程中，仍可再穿刺到SCV的上升支而獲得成功，計算穿刺到上升支時穿刺針與SCV的夾角如下，SCV與鎖骨交叉點處兩者之間的夾角平均值在35.85°～38°之間[5，6，9，10-12]，按照前面計算到的逆向法第一步穿刺針與鎖骨的夾角為19.8°，跟上述范圍值相減后得16.1°～18.2°，即逆向法第一步當穿刺針穿刺到SCV上升支時兩者之間的夾角平均值范圍，也遠比對照組42.3°要小。同理可計算出少數情況下需使用逆向法第二步當穿刺針穿刺到SCV上升支時兩者之間的夾角平均值范圍為31.5°～33.6°，也比對照組42.3°小，所以，穿刺針與SCV的夾角大小逆向法總體上都要比對照組要小，這可以解釋本研究對照組穿刺成功后放導絲有阻力的比例為32.6%，較試驗組的2.0%高（P<0.001），其中有6例還因阻力太大而造成導絲不能放入，此外，在X線下或尸體解剖中鎖骨外側確可清晰定位，然而在臨床操作中，由于軟組織對骨質間隙的充填，很多情況下觸摸不到鎖骨外側的確切分界點，并且當患者頭后仰程度不同時，喉結與胸骨上切跡的距離也會不同，并且有些女性的喉結根本摸不到，這些因素都造成了對照組在定位穿刺點和穿刺方向上的不確定性，而當穿刺點定位更偏內側或穿刺針指向更偏上時，都將使穿刺針與SCV的夾角更大，由于盡管穿刺成功但置管失敗，退針再次穿刺時血液將沿周圍滲出，理論上會增加血腫形成的風險，本研究試驗組血腫形成有1例，對照組有6例，P=0.117，從統計學上尚看不出差異，考慮與樣本量相對小有關。采用偏外側定位穿刺點以及穿刺針與鎖骨之間較小夾角下進行穿刺，臨床上發現效果較好的，也有類似報道[13-16]。

3.3 第三方面優點有兩個因素 （1）如圖1所示F為第一肋骨前端，由于骨質受壓后不易變形，加上其位置比較靠前，所以該處不容易被壓凹陷，H為第二肋，沿著鎖骨下緣由內側向外側來比較，從第二肋與鎖骨下緣交叉位置來看兩者之間有一定間隙，間隙內為軟組織充填，所以此處已較內側容易被壓凹陷，繼續向外，D點附近只有肩胛骨位于較后方，該處前面皮膚與后面肩胛骨之間距離較大也為軟組織充填，較內側更容易被壓凹陷，所以在人體上，用指腹沿著鎖骨下緣往后按壓，從內側向外側移動過程中，可清晰感覺到越往外胸壁越容易被壓凹陷，在穿刺時，被壓凹陷后才有利于壓低穿刺針桿越過鎖骨而刺中位于其背面的SCV，鎖骨下動脈（SCA）總體上位于SCV的后方，有時位于后上方，肺尖位于SCV的后上方[5，6，9]，胸壁被壓凹陷后有利于平行冠狀面和緊貼鎖骨背側緣進針，這從空間位置關系上有利于減少刺中SCA和肺尖的風險，現就試驗組和對照組進行比較，前已述及，對照組穿刺點至鎖骨內側端距離平均值范圍為6.7～7.6 cm[5-7，9-10]，而逆向法為6.5+2=8.5 cm比上述范圍上限還大，所以逆向法穿刺點位置總體上位于對照組外側，所以操作中前者比后者更容易朝床面方向壓低穿刺針桿。（2）如圖1，在鎖骨下區，穿刺針與鎖骨的夾角越大，注射器尾部位置越容易偏內，越容易受到第一、二兩根肋骨前端的阻擋，如前所述，穿刺針與SCV的夾角大小對照組總體上要比逆向法要大，盡管對照組也盡量爭取平行患者冠狀面和緊貼鎖骨背側緣進針，但相對試驗組來說更易受肋骨的阻擋而壓低穿刺針尾受限，而試驗組在操作中壓低穿刺針桿時都沒有明顯的阻擋。所以試驗組較對照組穿刺點更靠外且穿刺針與鎖骨的夾角更小，這兩個因素均有利于創造條件來平行患者冠狀面和緊貼鎖骨背側緣進針，有利于穿刺針越過鎖骨而刺中位于其背面的SCV，有利于減少刺中SCA和肺尖的風險，有利于節省操作時間。

3.4 逆向定位法 最長進針深度針尖與胸骨線之間大約距離1.5 cm，避開了中線結構，有利于避免刺中位于中線的結構如氣管、血管、神經等，有利于避免造成縱隔血腫從而造成對重要結構的壓迫，對照組沒有考慮到穿刺針的長度因素，當進針至皮下后由于不能直視進入人體的部分，要估計出穿刺針進入的確切深度有一定困難，刺入過淺刺不到SCV，刺入過深甚至會刺中位于頸部的重要結構，若造成頸部血腫甚至會壓迫氣管引起窒息的危險。

通過以上4點分析可得出：逆向定位法在基本原理上更合理，并且通過本臨床研究提示可以創造更高的置管成功率，減少并發癥。endprint

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（收稿日期：2014-06-15） （本文編輯：王宇）endprint

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（收稿日期：2014-06-15） （本文編輯：王宇）endprint