213份危重病患者的護理記錄單缺陷分析與對策

崔冬偉，流 沙，楊人懿

危重病患者的護理記錄,是護士在觀察、診療護理危重病患者過程中護士工作質量具體化表現形式,是衡量護士工作責任心、技術水平和工作好壞的依據,要求護士在護理記錄中客觀反映護理工作的實際情況,使之更好地保護護患雙方的合法權益［1］。本文就2012 年6 月～2013 年5 月我院213 份危重病患者的護理記錄單中存在的缺陷問題進行統計與分析,并給予相應的對策，報告如下。

1 資料與方法

抽取我院2012年6月～2013年5月出院病人的危重病人護理記錄單213份，其中：神經科49份，普通外科17 份，骨胸外科20 份，顯微外科7 份,心腎內科39份，呼吸消化內科30 份，腫瘤科51 份。以《醫療事故處理條例》、《醫療護理技術操作常規》及護理部下發的相關規定等為對照標準進行檢查與分析。

2 結果

檢查中發現213 份危重病患者的護理記錄單中都存在不同的護理記錄缺陷問題,見表1、表2。表格中的例數為該項缺陷發生的次數，百分比為此項缺陷占同類缺陷總數的比例。

表1 213份危重病患者護理記錄單書寫規范方面缺陷

表2 213份危重病患者護理記錄單內涵方面缺陷

3 結果分析

3.1 法律意識淡薄 危重病患者護理記錄單是醫療糾紛時最有效的法律依據，護理工作完成的好壞及危重病患者護理質量高低，都能從危重病患者護理記錄單中發現問題,護士習慣于考慮如何盡快解決影響健康的根本問題，而忽視了潛在的法律問題，不注重記錄［2］。特別是剛從事臨床一線工作的護理人員，在實際工作中，只忙于解決病人的基本護理問題，而對危重病患者護理記錄單的記錄只是應付，沒有充分認識到護理記錄單在醫療糾紛舉證中的重要作用。

3.2 病情觀察不到位 危重病患者的病情比較復雜，病情隨時都有可能發生變化，由于臨床一線值班護士大部分是低年資護理人員，工作時間短,護理經驗少,不了解危重病患者的病情觀察重點,因此在危重病人的病情發生變化時不能客觀真實的記錄當時護理工作中的實際情況。

3.3 內涵書寫質量不高 抽查213份危重病患者的護理記錄單從內容書寫上，還存在不少缺陷。一是危重病患者護理記錄單中有72份未記錄專科特點，如：有“呼吸機”、“氣管插管”、“深靜脈置管”等專科治療，而記錄單中未給予詳細的記錄；二是危重病患者護理記錄單中有64 份未記錄病情發展變化過程，當危重病患者病情發生變化時,護理人員未能及時作出正確的判斷，不能從病情變化中提煉主要有價值的內容進行記錄；三是危重病患者護理記錄單中有58 份病情記錄過于簡單，如：記錄單中多以“病情無特殊變化”、“一般情況尚可”“未訴何不適”等千篇一律的內容，不能從記錄單中體現出患者有價值的信息內容。

3.4 監管力度不強 在檢查中發現，危重病患者多的科室,危重病人護理記錄單的書寫缺陷問題比較多，由于護士長和質控人員質量意識不強，在科室危重病患者比較多的情況下，沒有更好的加強和完善監管力度，忽視了對危重病人護理記錄單的書寫質量，以至于出現多份危重病人護理記錄單的缺陷情況。

4 防護對策

4.1 建立全面化的法律教育，提高護理人員法律意識 由于法制觀念的淡薄,有些護理人員對醫療文件書寫重要性的認識遠沒有上升到法律的高度,總認為與自己無關,沒有真正從思想上、行動上來引起重視,以致出現護理糾紛才亡羊補牢［3］。法律教育應常抓不懈貫穿于日常護理工作中，通過院周會、科內會、交班會等不同場合，進行法律知識宣傳教育。定期組織全院護理人員對護理糾紛和護理投訴進行總結和分析，列舉典型事例，幫助護理人員從法律的角度認識護理記錄單的重要性，從而使每一位護理人員真正意識到護理記錄單在舉證責任倒置中的法律效力。

4.2 建立精細化的監管體系，提高護理記錄單的書寫質量 護理病歷全程監控是一種管理手段監督機制［4］，醫院建立完善的護理質控體系,護理管理部門要重視護理文書書寫質量管理,層層把關、控制［5］。護理部成立危重病患者護理記錄單書寫質量管理小組，由總護士長1名任組長，組員有科護士長4名，護理部助理員1名，每周對科室危重病患者的護理記錄單進行檢查，對全院普遍存在的缺陷問題進行總結和分析，查找護理缺陷的隱患，并針對書寫質量差的科室及時提出改進指導意見，同時將檢查結果反饋給護理部。每月在全院護士長例會上對危重病患者的護理記錄單檢查情況進行通報，表揚先進，鞭策后進。

4.3 建立規范化的書寫知識培訓，提高護理人員的書寫能力 護理文書書寫是一個長期的訓練過程,護理人員的素質高低決定護理文書書寫水平［6］。護理管理者要重視護理人員的書寫能力的培訓，除對護士基礎護理知識的掌握外，更要加強對危重病患者護理相關知識的學習，針對低年資的護理人員每月進行一次護理文書書寫方面的知識教育，抽取優質的危重病患者的護理記錄單進行講解，逐步提高護士對危重病患者護理記錄單的書寫能力。

4.4 建立科學化的評價體制,提高護理記錄單的持續改進 我院制定了《危重病人護理記錄單評分標準》，通過每季度舉行危重病患者護理記錄單書寫質量評選活動,建立科學化的獎懲制度,做到賞罰分明,在評選活動中對優質的危重病患者護理記錄單進行展示,對書寫缺陷的危重病患者護理記錄單予以爆光,對多次爆光的護士和科室與經濟掛鉤和取消科室年終考評資格，引起科室管理者和護理人員對危重病患者護理記錄單的重視，使危重病患者護理記錄單書寫質量不斷得到提高。

［1］張曉華,邱學燕,韓本權.護理記錄中主客觀資料的區分處理及探討［J］.中國實用護理雜志，2004，20（7）：67.

［2］王炳蓮，甘宜芹.急診科發生護理糾紛的原因分析及對策［J］.中國實用護理雜志，2010，7（19）：10-11.

［3］朱云，楊秀珍.306份危重病患者護理文書缺陷分析與對策［J］.中國實用醫藥，2009，4（27）：256.

［4］王雪文.構建護理病歷書寫質量全程監控體系的研究［J］.中國實用護理雜志，2004，21（4）：63-64.

［5］張菊如.護理記錄書寫存在的問題及對策［J］.家庭護士，2006，4（2B）：42.

［6］張曉華.新形勢下護理記錄中的問題及管理思考［J］.實用護理雜志，2003，19（8）：69.