寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷

王承剛，羅春波

寬QRS波心動(dòng)過速（wide QRS complex tachycardia，WCT）一般是指QRS波時(shí)限＞120ms，頻率＞100次/min的心動(dòng)過速，是臨床醫(yī)生尤其是急診醫(yī)生需要立即判斷和處理的心血管急癥。主要包括室性心動(dòng)過速（VT）、室上性心動(dòng)過速（SVT）伴差傳或束支阻滯、旁路前傳型AVRT，其中VT 約占80%。臨床上WCT主要是VT和SVT的鑒別，因?yàn)閮烧叩碾娚頇C(jī)制、診斷、治療和預(yù)后截然不同，故及時(shí)準(zhǔn)確鑒別WCT具有重要的臨床意義。

目前臨床上仍然是根據(jù)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖來鑒別WCT，常用的指標(biāo)有：房室分離（包括室性奪獲和室性融合波）、QRS波時(shí)限、電軸極性、胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性、左束支或右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)時(shí)V1-V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波形等，雖有較高的特異性，但因受到醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、WCT 的頻率和心電圖描記的質(zhì)量等主客觀因素的影響，從而導(dǎo)致敏感性不高，臨床上時(shí)有因WCT誤診誤治而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。介紹幾種特異性和敏感性相對較高的方法：Brugada四步法、Vereckei四步法、aVR導(dǎo)聯(lián)四步法以及測量Ⅱ?qū)?lián)QRS波第一峰時(shí)限（R-wavepeaktime，RWPT）來鑒別寬QRS 波心動(dòng)過速。

1 Brugada四步診斷法

1991 年由Brugada 等［1］提出，是目前鑒別VT 與SVT 的重要方法。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)及步驟：（1）所有胸導(dǎo)聯(lián)均無RS 波診斷VT；（2）任一胸導(dǎo)聯(lián)RS 時(shí)限＞100ms 診斷VT；（3）發(fā)現(xiàn)房室分離診斷VT；（4）觀察V1 和（或）V6 導(dǎo)聯(lián)是否有符合VT 的圖形，有則診斷為VT，否則為SVT 伴束支傳導(dǎo)阻滯或心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，見圖1。

Brugada 四步法只適用于VT 與SVT 伴差傳或束支阻滯的鑒別診斷，對于VT 與SVT 伴旁道前傳的WCT還需要Antunes三步法進(jìn)行鑒別，見圖2。

圖1 Brugada四步法流程

圖2 Antunes三步法流程

2 Vereckei四步診斷法

2007 年由Vereckei 等［2］提出具體步驟：（1）是否存在房室分離診斷VT；（2）aVR 起始是否R 波（R、RS，非Rs）診斷VT；（3）QRS 波不符合束支或分支傳導(dǎo)阻滯診斷VT；（4）Vi/Vt≤1診斷VT，VT時(shí)初始激動(dòng)擴(kuò)布是較緩慢的心肌-心肌間傳導(dǎo)，至激動(dòng)到達(dá)普肯野纖維后傳導(dǎo)加快，故Vi慢于Vt；SVT時(shí)間隔部的初始心肌激動(dòng)速度是恒定不變的，室內(nèi)傳導(dǎo)延遲導(dǎo)致QRS中-末部分增寬，故Vi快于Vt，見圖3。

圖3 Vereckei四步法流程

Vi：QRS 波起始點(diǎn)40ms 處的振幅；Vt：QRS 波終末點(diǎn)40ms處的振幅

3 aVR導(dǎo)聯(lián)四步診斷法

2008 年由Vereckei等［3］提出,原理是VT時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)QRS 波起始除極的方向和速度與SVT 下傳者不同。aVR導(dǎo)聯(lián)又稱無人區(qū)電軸，是診斷室速室早的可靠指標(biāo)。SVT 伴束支阻滯時(shí)心室除極的總趨勢是右上向左下，背離aVR導(dǎo)聯(lián)形成負(fù)向波，VT除極的方向自左下向右上，在aVR 導(dǎo)聯(lián)以R 波為主。具體步驟：（1）若aVR 導(dǎo)聯(lián)起始部為R 波診為VT；（2）若aVR 導(dǎo)聯(lián)起始r 波或q 波＞40ms 診為VT；（3）若aVR 導(dǎo)聯(lián)起始負(fù)向、主波向下的QRS 波下降支出現(xiàn)頓挫診為VT；（4）測量心室初始除極40ms時(shí)的振幅（vi）與心室終末除極前40ms時(shí)的振幅（vt）的比值，若Vi/Vt≤1則為VT，見圖4。

圖4 aVR導(dǎo)聯(lián)四步法流程

4 Ⅱ?qū)?lián)QRS 波第一峰時(shí)限（R-wave peak time，RWPT）測定

2010 年由Luis 等［4］提出，在心電圖Ⅱ?qū)?lián)測量QRS波第一峰時(shí)限（RWPT），即Ⅱ?qū)?lián)的QRS波起點(diǎn)至第一峰轉(zhuǎn)折點(diǎn)之間的間期，RWPT≥50ms，考慮為室性心動(dòng)過速，RWPT＜50ms 考慮為室上性心動(dòng)過速。其理論基礎(chǔ)是激動(dòng)在希浦系統(tǒng)和心室肌的傳導(dǎo)速度不同，SVT 沿希浦系統(tǒng)下傳心室，初始傳導(dǎo)速度快，QRS波第一峰時(shí)限短；VT沿心室肌傳導(dǎo)，初始傳導(dǎo)速度緩慢，QRS第一峰時(shí)限長。選用Ⅱ?qū)?lián)是因?yàn)槠潆娸S方向與心臟長軸相同，心臟長軸細(xì)胞的-端連接處的縫隙連接最多，相鄰心肌細(xì)胞電傳導(dǎo)性能好，因此沿心臟長軸心電傳導(dǎo)速度最快從而使Ⅱ?qū)?lián)能夠獲得更多的心室除極心電信號。

5 結(jié)語

WCT 是臨床一種常見的心電圖表現(xiàn)，目前都是根據(jù)體表心電圖來辨別。Vereckei 法、aVR 導(dǎo)聯(lián)法單獨(dú)依據(jù)aVR 導(dǎo)聯(lián)QRS 波形態(tài)，Ⅱ?qū)?lián)RWPT 測定法不需描述胸導(dǎo)聯(lián)，僅需Ⅱ?qū)?lián)就能對WCT 進(jìn)行鑒別，這些方法簡單，無需復(fù)雜的圖形辨認(rèn)，且容易記憶，適用于臨床緊急情況的處理，值得我們推廣。然而這些方法也有一定局限性。Brugada法過于繁瑣和復(fù)雜，心動(dòng)過速是房室分離多難以辨認(rèn)；Vereckei 法和aVR 導(dǎo)聯(lián)法在前間壁心肌梗死、預(yù)激性心動(dòng)過速、分支性VT 等影響Vi/Vt 結(jié)果時(shí)和VT 的鑒別存在難度。Ⅱ?qū)?lián)RWPT 測定在心室率過快和室上速伴旁道前傳時(shí)會(huì)影響QRS 波形態(tài)，尤其是左室特發(fā)性室速的QRS 波時(shí)限相對較窄，其向下主波的RWPT 均小于50ms，易誤診。因此，在臨床遇到WCT 時(shí)還需根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，綜合上述各種方法以及食道調(diào)搏、心內(nèi)電生理檢查以減少誤診。對有疑問的WCT患者，可遵循按VT處理的原則。

［1］Brugada P，Brugada J，Mont L，et a1.A new approach to the differential Diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex［J］.Circulation,1991.83（5）：1649-1659.

［2］Vereckei A，Duray G，Szenasi G，et a1.Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia［J］.Heart Rhythm，2007,28（5）：589-600.

［3］Vereckei A，Duray G.Newalgorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia［J］.Heart Rhythm,2008,5（1）：89-98.

［4］Pava LF，Perafán P，Badiel M，et a1.R-wave peak time at DII：a new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias［J］.Heart Rhythm，2010，7（7）：927-928.