淋巴細胞主動免疫聯合地屈孕酮治療封閉抗體陰性所致復發性流產的臨床觀察

楊章莉，周春慧，李新蓉，王敏，譚艷

（湖南省株洲市婦幼保健院生殖科，株洲 412008）

復發性流產（RSA）是指自然流產連續發生2次或2次以上者。RSA是婦產科常見并發癥，發病率約占自然流產率的3%～5%［1］。其病因復雜，除了染色體、子宮解剖、內分泌異常以及生殖道感染等因素外，約50%以上患者為不明原因流產。近年研究表明：因免疫異常所致的RSA約占50%～60%，可分為自身免疫異常所致RSA和同種免疫異常所致RSA兩大類［2］。而臨床中對于封閉抗體陰性所致的RSA患者，采用父方或無關第三方個體淋巴細胞進行主動免疫治療，人為地強化妊娠的免疫學維持機制，抑制母胎間的細胞性免疫排斥反應，達到降低流產率的目的［3］。

本研究就同種免疫異常所致RSA中的患者進行臨床觀察治療。將收治封閉抗體陰性所致RSA患者接受與未接受淋巴細胞主動免疫治療后的臨床結局進行探討。

資料和方法

一、患者一般資料及分組

選擇2011年4月至2012年12月在我院生殖科診治的封閉抗體陰性所致RSA患者55例，隨機分成兩組：治療組30例，年齡22～40歲，平均年齡（28.30±4.65）歲，流產次數2～4次；對照組25例，年齡23～41歲，平均年齡（29.28±4.12）歲，流產次數2～4次。兩組一般資料比較無統計學差異（P＞0.05）。

治療組采用丈夫或無關第三方個體淋巴細胞進行主動免疫治療，妊娠后輔以常規“地屈孕酮（雅培，荷蘭蘇威制藥）10mg bid”保胎治療。對照組未行淋巴細胞主動免疫治療，妊娠后僅以常規“地屈孕酮10mg bid”保胎治療。

二、封閉抗體陰性所致RSA診斷標準

RSA的診斷要點為［4］：連續2次或2次以上反復自然流產患者；B超及宮腔鏡檢查：排除女方生殖道畸形；男女雙方染色體核型分析正常；內分泌激素檢查、甲狀腺功能檢測及空腹血糖均正常；自身抗體檢查：包括 AsAb、EmAb、AcAb、ANA、AoAb等檢測均陰性；雙方行圍產四項檢查均陰性，女方支原體、衣原體檢查均陰性；女方封閉抗體檢查陰性；男方精液常規檢查正常及抗精子抗體（AsAb）、支原體、衣原體及淋球菌均陰性。另外男女雙方無其他內科合并癥。

三、淋巴細胞主動免疫治療

治療前丈夫或無關第三方供體血液檢查肝腎功能、血脂、乙肝、丙肝、梅毒、抗人類免疫缺限病毒（HIV）檢測均正常。治療時抽取供體肘靜脈血20ml，用適量乙二胺甲四酸（EDTA）抗凝，無菌條件下用淋巴細胞分離液（天津灝洋生物有限公司）提取淋巴細胞，生理鹽水洗滌3次，加1ml生理鹽水稀釋，于患者前臂內側皮內注射，注射6個點，活細胞數為20～29×106個／ml，30min后觀察局部有無紅腫水泡、血腫等反應。每3周注射1次，4次為一個療程，1療程后2周復查封閉抗體。如果轉陽性，可以計劃妊娠；如未轉陽，則需繼續第二療程治療，療程結束后2周再次復查封閉抗體，如果轉陽性，囑盡早妊娠。所有確診妊娠者，孕5周后又開始進行鞏固加強治療，每2周一次，持續治療至孕16周。

四、輔助治療

確診妊娠者，予以“地屈孕酮10mg bid”保胎治療至12周，每10d監測血β－人絨毛膜促性腺激素（β－HCG）及孕酮（P），如P＜95.4nmol／L，改“地屈孕酮20mg bid”保胎治療。

五、療效評定

治療期間嚴密觀察淋巴細胞主動免疫治療有無副反應；如合并妊娠者，加強孕期監測，嚴密觀察腹痛及陰道流血情況，超過12周，B超檢查提示宮內活胎，視為治療成功。自然流產或B超診斷胚胎停止發育視為治療失敗。

六、統計學分析

采用SPSS11.0統計分析軟件，進行統計學分析，組間樣本比較采用χ2檢驗，P＜0.05有統計學意義。

結 果

一、兩組患者治療結局比較

治療組30例經淋巴細胞主動免疫治療后，25例妊娠成功，另5例妊娠后于12周內再次發生自然流產或胚胎停止發育，治療妊娠成功率為83.3%（25／30）；對照組25例有11例妊娠成功，另14例妊娠后于12周內再次發生自然流產或胚胎停止發育，治療妊娠成功率為44.0%（11／25）。兩組治療成功率有顯著差異（P＜0.05）（表1）。

二、患者經免疫治療后封閉抗體陽性組與陰性組妊娠結局比較

免疫治療后，封閉抗體陽性者成功妊娠率91.7%，封閉抗體陰性者成功妊娠率50.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表1 治療組與對照組妊娠結局比較

表2 經免疫治療后封閉抗體陽性組與陰性組妊娠結局比較

三、不良反應

所有淋巴細胞主動免疫治療病例均未發生不良副反應。

討 論

正常妊娠是一個極其復雜的生理過程，是一種半同種移植過程。母胎界面的免疫活化與抑制之間的平衡調控對胚胎及胎兒的生長發育起著至關重要的作用。各種免疫因素通過有機協調形成網絡，達到母胎間免疫關系的平衡，產生封閉抗體，阻斷母兒之間的免疫識別和免疫反應，從而使妊娠得以維X持［5－6］。孕婦對胚胎半同種抗原反應低下，孕期將無法產生封閉抗體，這種免疫平衡遭到破壞，則導致胚胎遭受母體排斥而流產，即同種免疫所致RSA。而淋巴細胞主動免疫治療，就是通過采用健康供方的淋巴細胞注射后，抑制母胎間的免疫排斥反應、誘導封閉抗體生成，從而保護胎兒不受母體免疫系統排斥，有效地阻止一部分患者的反復流產，保證孕婦順利渡過既往流產孕周，使胚胎得到保護并生長發育［7－11］。

地屈孕酮是一種口服孕激素，可用于內源性孕激素不足的各種疾病，具有無雌激素、雄激素及腎上腺皮質激素作用，且具有不會導致女胎男性化的特點。地屈孕酮不產熱，且對脂代謝無影響，并且無口服黃體酮膠囊保胎藥物所引起的明顯頭暈、頭痛等不適，是因黃體功能不足保胎治療的首選藥物。

本研究中治療組利用淋巴細胞主動免疫聯合地屈孕酮保胎治療后，妊娠成功率為83.3%，未發現母兒不良反應；而對照組妊娠成功率為44.0%。兩組妊娠成功率差異顯著（P＜0.05），說明主動免疫治療能提高封閉抗體陰性所致復發性流產患者的妊娠率，與文獻報道相符［12，13］。并且淋巴細胞主動免疫聯合地屈孕酮保胎治療，提高了RSA的保胎成功率。本研究中還發現治療后封閉抗體陽性者妊娠成功率為91.7%，顯著高于陰性組的妊娠成功率（50.0%），說明免疫治療后封閉抗體產生增加，妊娠成功率明顯提高。

總之，臨床上對于原因不明RSA患者進行封閉抗體的檢查是很有必要的。對于封閉抗體陰性的RSA患者，接受淋巴細胞主動免疫治療能提高妊娠成功機率，且無明顯副作用，是一種可靠、經濟的治療方法。

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