大腦中動脈供血區(qū)不同梗死灶所致認知障礙的特點

張衛(wèi)，惲曉平，于一寧

腦卒中后出現(xiàn)認知障礙以及認知障礙嚴重影響患者康復進程的現(xiàn)象越來越受到廣大神經(jīng)科醫(yī)師和康復醫(yī)師的重視。缺血性卒中作為最常見的卒中類型，認知障礙發(fā)病率較高[1]。Jaillard等在急性缺血性卒中發(fā)病后2周的非癡呆患者中，發(fā)現(xiàn)高達91.5%的患者至少存在一個認知領(lǐng)域的障礙，而有73.4%存在多個認知領(lǐng)域的障礙[2]。

既往關(guān)于腦卒中后責任動脈與認知功能之間聯(lián)系的研究較少。Jaillard等的研究表明，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血區(qū)缺血病灶與認知功能障礙關(guān)系密切，特別是那些發(fā)生于大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)供血區(qū)的梗死患者更易患認知功能障礙[3]。而相對于MCA供血區(qū)的各部位梗死是否能造成特征性認知功能損害，則尚無報道。

本研究采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)對首次急性發(fā)病后2周的缺血性卒中患者進行認知功能評估，旨在探討MCA阻塞所致認知障礙在所有病例中的發(fā)生率以及不同部位梗死病灶的特征性認知領(lǐng)域功能損害情況，以預測亞急性期MCA供血區(qū)梗死患者認知功能損害的范圍和程度，為缺血性卒中認知障礙的早期診斷及認知康復治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集山西太原市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2011年4月～2013年10月入院的首次急性腦梗死患者，于入院后14 d左右對患者進行MoCA評估。250例患者入選，其中男性136例，女性114例；年齡30～71歲，平均年齡58.75歲；受教育年限：0～16年，平均(9.80±2.902)年；左側(cè)偏癱138例，右側(cè)偏癱112例。

腦梗死診斷符合1995年中華醫(yī)學會第四屆腦血管疾病會議制定的診斷標準，并經(jīng)頭顱MRI證實。

入選標準：①急性腦梗死，首次發(fā)病，病程＞2周；②腦實質(zhì)內(nèi)有單一梗死病灶，梗死病灶在相應腦血管支配區(qū)域內(nèi)；③右利手；④病情穩(wěn)定，意識清楚，檢查時配合程度良好；⑤MoCA評分≥15分，且至少有一個認知領(lǐng)域障礙；⑥發(fā)病前日常生活自理。

排除標準：①蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)梗死或腦梗死并發(fā)出血；②嚴重失語或構(gòu)音障礙；③嚴重視聽損害影響認知功能評價；④并發(fā)心、肺、肝、腎功能不全，全身血液及免疫系統(tǒng)等嚴重軀體疾病；⑤近1周內(nèi)有焦慮、抑郁等精神障礙；⑥先天性智力發(fā)育不全；⑦既往存在卒中病史或既往有明確其他原因?qū)е碌恼J知功能損害病史(如阿爾茨海默病、帕金森病、腦積水、腦萎縮、硬膜下血腫、腦瘤、一氧化碳中毒、神經(jīng)梅毒、HIV感染等)。

按阻塞責任動脈分為5組，即大腦前動脈組(anterior cerebral artery,ACA)、MCA組、脈絡膜前動脈組(anterior choroidal artery,AChA)、大腦后動脈組(posterior cerebral artery,PCA)和椎基底動脈組(vertebral basilar artery,VBA)。MCA組進一步按梗死病灶的部位分為4組：額葉組、顳葉組、頂葉組和基底節(jié)組。

1.2 方法

1.2.1 影像學資料 采用SIEMENS公司1.5 T超導型磁共振掃描儀(SONATA)。所有患者于急性發(fā)病后均行常規(guī)MRI、彌散加權(quán)成像(DWI)和頭顱磁共振血管造影(MRA)檢查。準確記錄患者阻塞的責任動脈和梗死部位，統(tǒng)計各動脈及部位分組例數(shù)。

所有影像學資料均由兩名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師和神經(jīng)科醫(yī)師審定。

1.2.2 神經(jīng)心理學資料

1.2.2.1 測量工具 使用MoCA北京版進行測量。該量表涵蓋7個認知領(lǐng)域：①視空間/執(zhí)行功能；②命名；③即時記憶和延遲記憶；④注意力和計算能力；⑤語言；⑥抽象；⑦時間和地點定向。

共30項檢查內(nèi)容，滿分為30分[4]。本研究計算單項分和總分。

1.2.2.2 測量方法 患者入院后14 d左右與受試者充分溝通取得信任后，在受試精神狀態(tài)良好，安靜的環(huán)境下由受過專業(yè)培訓的醫(yī)師嚴格遵循指導語，并按固定順序一次完成測驗。評分標準參照MoCA使用與評分指導手冊。

1.2.2.3 測量記錄 詳細記錄患者MoCA各單項認知領(lǐng)域得分，并參照MoCA國際官方網(wǎng)站提供的MoCA各認知領(lǐng)域正常值參考范圍，以各認知領(lǐng)域正常低限值為診斷分界值[4]。若單項得分低于分界值，則認為此認知領(lǐng)域障礙，記錄“障礙”；若單項得分處于正常參考范圍內(nèi)，則認為此認知領(lǐng)域無障礙，記錄“正常”。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對資料進行統(tǒng)計分析。所有樣本的年齡、性別和文化程度狀況經(jīng)t檢驗和χ2檢驗除外各組之間有統(tǒng)計學意義的差異。

在MoCA各認知領(lǐng)域，對MCA供血區(qū)的基底節(jié)組存在認知障礙的病例數(shù)進行χ2檢驗，分析左右側(cè)之間有無統(tǒng)計學意義的差異。以MCA及其供血區(qū)各病灶部位為因變量y=1；以MoCA評分≥23，且至少有一個認知領(lǐng)域障礙為因變量y=0；以MoCA各認知領(lǐng)域是否存在障礙為自變量(x=0,1)，構(gòu)建二分類Logistic回歸模型。

采用前向似然比法(Forward:LR)進行逐步回歸，篩選導致MCA及其供血區(qū)各部位認知障礙的特征性認知損害領(lǐng)域。

以上檢驗均設(shè)定顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 責任動脈與病灶部位的對應關(guān)系

在不同血管阻塞致認知障礙中，主要原因為MCA阻塞，共132例，占所有病例的52.8%。其中，基底節(jié)梗死92例，占MCA阻塞的78%。見表1。

2.2 MCA阻塞病例按責任病灶分組情況

組間年齡、性別和受教育年限比較無顯著性差異(F=0.185～1.429,P>0.05)。見表2。

2.3 MCA阻塞致不同病灶部位梗死患者MoCA各單項認知損害情況

MCA供血區(qū)的各病灶梗死可引起MoCA所包含的所有認知領(lǐng)域損害，發(fā)生率依次為記憶(90%～100%)、視空間/執(zhí)行(60%～81.3%)、注意(57.1%～71.7%)、抽象思維(35.7%～56.3%)、語言(30%～56.5%)、定向(9.8%～18.8%)、命名(6.3%～21.4%)，以記憶損害最為突出，視空間/執(zhí)行功能、注意、抽象思維和語言也常受累，命名和定向則較少累及。見表3。

2.4 MCA阻塞所致基底節(jié)梗死患者左右側(cè)MoCA各單項認知損害情況

92例MCA阻塞所致基底節(jié)梗死患者中，統(tǒng)計顯示除在語言認知領(lǐng)域引起的損害左右側(cè)比較具有顯著性差異外(P<0.05)，其余各認知領(lǐng)域均無顯著性差異(P>0.05)。見表4。

表1 250例腦梗死認知障礙患者責任動脈與病灶部位統(tǒng)計

表2 132例MCA腦梗死認知障礙患者一般情況

表3 132例MCA阻塞致不同病灶部位梗死患者MoCA認知損害分布統(tǒng)計[n(%)]

表4 92例左右側(cè)基底節(jié)梗死患者MoCA各認知領(lǐng)域障礙比較

2.5 MCA阻塞患者MoCA各認知領(lǐng)域損害的回歸分析

構(gòu)建MCA阻塞的二分類Logistic回歸模型進行逐步回歸結(jié)果顯示，MCA組視空間/執(zhí)行、注意、語言和記憶功能損害顯著(P<0.05)。見表5。

2.6 MCA阻塞致不同病灶部位梗死患者MoCA各項認知損害的回歸分析

構(gòu)建MCA供血區(qū)各病灶部位二分類Logistic回歸模型并進行逐步回歸結(jié)果顯示，額葉組視空間/執(zhí)行、注意、抽象和記憶，顳葉組視空間/執(zhí)行和記憶，頂葉組視空間/執(zhí)行、注意和記憶，基底節(jié)組視空間/執(zhí)行、注意、語言和記憶損害顯著(B=-1.932～-1.041,P<0.05)。見表6。

表5 MCA阻塞患者MoCA認知損害Logistic回歸分析結(jié)果(n=132)

3 討論

在缺血性卒中中，MCA供血區(qū)的梗死發(fā)病率遠高于顱內(nèi)其他責任動脈。MCA作為顱內(nèi)最重要的一支供血動脈，涉及范圍廣大，主要負責大腦半球背外側(cè)面的額葉、顳葉、頂葉、島葉皮質(zhì)和內(nèi)囊膝部、尾狀核、豆狀核等基底節(jié)區(qū)大部分的血液供應。

有研究表明，MCA阻塞更多損傷神經(jīng)遞質(zhì)和大腦皮層下環(huán)路[5]。阻塞后繼發(fā)性的海馬損害則又加速認知功能損害[6]。因此，MCA與發(fā)生認知障礙關(guān)系尤為密切，是MCA供血區(qū)梗死后患者更容易出現(xiàn)認知障礙的重要原因。

表6 各病灶部位患者MoCA認知損害Logistic回歸分析結(jié)果

Ghogawala等的研究表明，MCA供血區(qū)血流改善與注意、執(zhí)行功能提高密切相關(guān)[7]。本研究中MCA阻塞后的認知障礙占缺血性腦卒中認知障礙的一半以上(132/250)，其供血區(qū)梗死導致的認知障礙涉及MoCA的各個認知領(lǐng)域，即視空間/執(zhí)行、命名、注意、語言、抽象思維、記憶和定向，且認知損害具有以往研究[8]證實的特點，即多樣性、部分性、交叉并存或多種障礙同時存在。患者多表現(xiàn)為不止一個、甚至多個認知領(lǐng)域受損。記憶在所有認知領(lǐng)域損害中最為明顯，132例患者中125例(94.7%)記憶功能受損，其次為視空間/執(zhí)行、注意、抽象思維和語言方面，發(fā)生率在30%～81.3%之間，而命名與定向較少累及。經(jīng)Logistic回歸模型統(tǒng)計結(jié)果分析顯示，MCA阻塞明顯影響視空間/執(zhí)行、注意、語言和記憶功能(P<0.05)。

既往關(guān)于腦卒中后影像學與認知功能之間聯(lián)系的研究表明，一些關(guān)鍵部位的梗死很容易導致嚴重的認知功能障礙，如左側(cè)大腦半球、額葉前部、丘腦、頂葉、顳葉、基底核[9-12]。

不同部位病變造成的認知損害具有不同的特點[13-14]。額葉、頂葉、顳葉、基底節(jié)、丘腦等這些重要的認知結(jié)構(gòu)均有不同來源的血液供應。額葉或頂葉梗死不僅可由MCA皮質(zhì)支阻塞所致，亦可因大腦前動脈皮質(zhì)支阻塞所致。顳葉梗死不僅可由MCA皮質(zhì)支阻塞所致，也可是大腦后動脈皮質(zhì)支阻塞所致。基底節(jié)區(qū)梗死既可與MCA深穿支阻塞有關(guān)，也可與大腦前動脈深穿支和脈絡膜前動脈阻塞有關(guān)。那么對于不同供血范圍的同一認知相關(guān)結(jié)構(gòu)的認知損害研究就顯得尤為必要。

MCA同時涉及額葉、頂葉、顳葉和基底節(jié)4個重要認知結(jié)構(gòu)。本研究Logistic回歸模型統(tǒng)計結(jié)果分析顯示，MCA供血區(qū)的額葉梗死致視空間/執(zhí)行、注意、抽象和記憶，顳葉梗死致視空間/執(zhí)行和記憶，頂葉梗死致視空間/執(zhí)行、注意和記憶，基底節(jié)梗死致視空間/執(zhí)行、注意、語言和記憶損害顯著。

本研究結(jié)果與既往的一些單純以腦卒中病灶部位與認知障礙相關(guān)性的研究[13-14]結(jié)論相近，同時也有一些差異。額葉梗死可引起抽象思維障礙，未出現(xiàn)定向障礙。而顳葉梗死也未顯示出語言功能損害。考慮與入選標準有關(guān)。由于MoCA小于15分的患者認知損害重，且多存在語言或定向功能損害，認知檢查依從性差，故將這部分患者排除在外。雖然命名功能涉及顱內(nèi)諸如扣帶回、顳下回、角回等多個結(jié)構(gòu)[15]，但在臨床實踐中，除頂葉角回的梗死病灶可以造成典型的命名障礙，顱內(nèi)其他部位梗死產(chǎn)生的命名功能障礙多短暫呈現(xiàn)，隨著局部側(cè)支循環(huán)的建立，腦組織缺血缺氧的改善，部分患者命名障礙可自行恢復，因而使本研究未顯示出命名障礙。

認知功能是復雜的高級腦功能活動，并非由某一腦區(qū)或神經(jīng)結(jié)構(gòu)單獨完成，而是多個腦功能區(qū)和神經(jīng)結(jié)構(gòu)共同參與[16-17]。本研究結(jié)果顯示，MCA供血區(qū)的額葉、頂葉、顳葉和基底節(jié)的梗死均可造成注意或記憶功能損害，就進一步支持大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)共同組成特定的神經(jīng)網(wǎng)絡或環(huán)路，參與相關(guān)認知活動。因此，當不同部位梗死時，可出現(xiàn)相同認知障礙。

此外，不同的腦功能區(qū)或神經(jīng)結(jié)構(gòu)承擔著認知活動中不同環(huán)節(jié)的信息處理，不同的認知活動需要不同的腦功能區(qū)參與。本研究中語言障礙就更多地由左側(cè)MCA供血區(qū)的基底節(jié)梗死所引起。神經(jīng)心理學研究表明，在認知功能處理模式上，雙側(cè)大腦半球所承擔的任務是非對稱性的。左側(cè)半球主要對按時間序列排列的刺激信息進行“線性”處理，如處理語言表達、處理算術(shù)以及對快速運動模式進行程序化處理。右側(cè)大腦半球主要對按空間序列排列的刺激信息進行“位形”處理，這種位形處理主要承擔對某些無法用語言符號表達信息的處理，如圖形的識別或三維空間關(guān)系的處理[18]。再者，某一腦區(qū)或神經(jīng)結(jié)構(gòu)與多種認知活動有關(guān)[19]，如額葉與基底節(jié)承擔多種認知功能。本研究結(jié)果顯示的基底節(jié)區(qū)就涉及語言、記憶、注意、視空間能力等多種認知功能。而該結(jié)構(gòu)可以是不同神經(jīng)認知網(wǎng)絡中的一個環(huán)節(jié)或中繼站，因而從臨床觀察角度，再次證實某一神經(jīng)結(jié)構(gòu)可引起多領(lǐng)域認知損害。

缺血性卒中——特別是MCA供血區(qū)梗死引起的認知障礙高發(fā)病率及其對康復結(jié)局的影響，促使臨床更加重視認知障礙的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷[20-22]。在急性卒中事件發(fā)生之前，大多數(shù)患者由于長期并發(fā)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，造成顱內(nèi)動脈硬化，微小動脈狹窄、閉塞，局部腦組織血液供應不足，認知功能受到明顯損害[23-26]。這些損害沿動脈分布并受周圍側(cè)支循環(huán)的影響，而不是局限于某一認知結(jié)構(gòu)中。

如果忽略卒中事件前的認知功能狀態(tài)，或卒中病灶多發(fā)、梗死面積較大時而單純按卒中病灶部位來推斷認知功能損害情況則可能誤診、漏診。若能夠從MCA供血區(qū)不同梗死病灶所致的認知損害特點角度，對可能發(fā)生的認知領(lǐng)域功能損害提前進行預測，進而選擇專業(yè)細化的認知評估量表進行認知評定，則可以在臨床工作中全面客觀并及時發(fā)現(xiàn)患者的認知功能損害，為早期開展認知康復提供新思路，真正滿足臨床需求。

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